jeudi 4 décembre 2008

Tamoxifène et terbinafine... suite

Je vais réintégrer le service pharmaceutique de l'hôpital de la Croix Rousse pour monter les consultations du suivi médicamenteux des patients transplantés hépatiques.

Or le pharmacien qui va être mon responsable est l'un des maître des intercations médicamenteuses en France. En fait, c'est lui qui m'a formé à leur détection il y a maintenant trois ans... Du coup j'évoque avec lui les deux ou trois interactions "marrantes" que j'ai vu et notamment celle entre le tamoxifène et la terbinafine; et notamment ma difficulté sur le coup: l'interaction n'avait pas été publiée en France à l'époque. Et le comble, c'est qu'elle vient de paraître dans le supplément Interaction Médicamenteuse 2009 de la Revue Prescrire.

Et lui de me répondre: "oui je sais, elle va même être publier sur le thésaurus de l'Afssaps, c'est moi qui l'ait signalée!"

dimanche 16 novembre 2008

A pouvoirs exceptionnels : devoirs exceptionnels

Depuis 2002, Le décret n° 2002–39 permet aux mineures d’obtenir la délivrance gratuite et sans ordonnance de la contraception d’urgence en pharmacie. Ce droit de prescription exceptionnel est également partagé avec les infirmières scolaires. Permettez moi d’insister sur le caractère exceptionnel de ce droit de prescription d’un médicament listé (ndla : sur ordonnance) ! En effet, le principe français repose sur le principe éthique de la séparation de la prescription (médecin) et de la dispensation (pharmacien) depuis l’ordonnance de Charles VIII en 1484 !

Le décret prévoit l’obligation de délivrer aux mineures gratuitement et anonymement le « pilule du lendemain » ou Norlevo® après un entretien dasn un lieu confidentiel pendant lequel le pharmacien doit s’assurer la validité de la demande (que le rapport ait eu lieu dans les 72 heures donc que ce n’est pas pour le soir même, qu’il ait été consentant), prévenir des effets indésirables, informer des moyens de contraceptions existants, détecter les croyances relatives aux pilules contraceptives pouvant expliquer un refus de contraception classique, orienter vers un médecin, donner les coordonnées des planning familiaux et des centres d’orthogénies et informer sur les infections sexuellement transmissibles.

Or dans une étude entre juillet 2006 et août 2006 auprès de mineures, le service de gynécologie de Nice (1) a observé que 87% des patientes n’ont pas bénéficié de confidentialité lors de leur demande (celle-ci a été traitée au comptoir, et non dans un local à l’écart des oreilles indiscrètes) et pire : 38% se sont vues refuser leur demande ! Et pour ne pas arranger notre cas, le motif principal de refus (80% des cas) était lié à une exigence de la part du pharmacien de paiement alors que le Norlevo® est gratuit et remboursé pour les mineures ! Les 20% restant étant justifié comme un refus de principe (je considère que ne pas en avoir en stock est par définition un refus de principe) alors qu’il s’agit d’une obligation ! Comme on est plus à çà près : le tiers des patients ont dû justifier de leur âge en montrant leur carte d’identité… alors que la démarche doit être anonyme ; et aucune n’a bénéficié d’une information sur les infection sexuellement transmissibles.

Rappelons que près de 200 000 interruptions volontaires de grossesse (IVG) sont réalisées annuellement en France. Parmi celles-ci, environ 13 000 sont pratiquées chez des patientes mineures (2).

Alors, quel est l’avenir pour les pharmaciens ? On se gausse de vouloir faire de l’éducation thérapeutique alors qu’on n’est pas fichu que faire un entretien accompagnant un droit et un devoir exceptionnel qui nous a été donné parce que nous sommes reconnu comme des professionnels de santé acteurs de santé publique ! C’est d’autant plus navrant lorsqu’on sait que nombre de mes confrères souhaitent un droit de prescription !

Le Norlevo® met très bien en exergue nos contradictions entre notre volonté de vouloir être considérer comme des professionnels de santé responsables (cf. toutes nos campagnes de publicité pour valoriser notre pratique professionnelle) et la dérive épicière à laquelle nous assistons !

Alors, professionnel de santé ou épicier ?

ABBA, Money Money Money


1. Delotte J, Molinard C, Trastour C, Boucoiran I, Bongain A. [Delivery of emergency contraception to minors in French pharmacies]. Gynecol Obstet Fertil. 2008 Jan;36(1):63-6.
2. Nisand I, Toulemon L. Rapport du Haut Conseil de la population et de la famille. Pour une meilleure pre´vention de l’IVG chez les mineures. De´cembre 2006. http://www.social.gouv.fr

jeudi 16 octobre 2008

Lundbeck fait un chèque de 800.000€ à Lyon1

Le groupe pharmaceutique Lundbeck annoncé cette semaine s’être engagé à verser 800.000€ sur cinq ans à la Fondation partenariale Lyon 1, dont l’objectif est de soutenir les projets de l’Université en matière de recherche, de formation et de vie étudiante. Cette somme va servir à la création d'une nouvelle chaire avec une tête d’affiche internationale, afin d’assurer la promotion de l’Université Claude Bernard Lyon 1.

Lundbeck est le laboratoire qui commercialise le Seroplex®, cette toute dernière nouveauté qui a révolutionné le traitement de la dépression voilà déjà plus de trois ans, à grand renfort de visite médicale. La nouveauté ? Ils ont réussi à séparer l’énantiomère S-citalopram ou escitalopram du citalpram (Seropram®). L’escitalopram est présenté par le laboratoire lors des visites médicale comme étant plus efficace et ayant un profil d’effets indésirables moindre que le citalopram. Et il s’agit d’une belle réussite commerciale puisque le Seroplex est un des leader sinon le leader du marché aujourd’hui en France. Or une analyse groupée de trois essais cliniques, soit 1321 patients, n’a pas montré de différence statistiquement significative entre le citalopram et l’escitalopram sur l’évolution du score MADS, échelle de mesure de la dépression, à huit semaines de traitement. De plus, le type et la fréquence des effets indésirables du escitalopram sont du même ordre que ceux du citalopram (1). Fortuitement, le Seroplex® est sorti sur le marché quelques mois après la tombée dans le domaine public du Seropram®, lui-même commercialisé par Lundbeck. Le Seroplex® n’apparaît donc pas tant comme une volonté de mieux prendre en charge la dépression que de récupérer des parts de marché.

Lundbeck se serait-il donc payé un leader d'opinion monnayant une chaire?



1. Escitalopram (seroplex®) un isomère du citalopram, sans avantage thérapeutique. Rev Prescr. 2004(250):325-8.

mardi 14 octobre 2008

Scénario catastrophe… pas si scénario que çà!

J’ai lu tout à fait par hasard une communication faite par les Drs. Cebe et Aiach à la conférence de l’Association Internationale de Sociologie de1995.

« Dans une version pessimiste et quelque peu caricatural de l’avenir, on peut imaginer le pharmacien [d’officine] pris dans un engrenage pouvant le mener à sa perte : avec la rentabilité de son officine laminée (par des mesures touchant les médicaments prescrits) obligé d’avoir recours à un personnel moins nombreux et moins qualifié tandis qu’il croulerait lui-même sous le poids des tâches administratives, contraint, pour assurer sa survie, à une dérive commerciale inévitable, il pourrait voir la part du temps qu’il est susceptible de consacrer au conseil et au contrôle des prescriptions se réduire dramatiquement, de telle sorte que la remise en question de la légitimité de son monopole se trouverait pleinement justifiée »

Le problème sous-jacent à cette déclaration est (encore et toujours) notre mode de financement. En effet, les médicaments vignetés (médicaments remboursés par l’Assurance Maladie sur prescription médicale) représentent 85% du chiffre d’affaire. Soit. Ce surajoute une seconde règle moins connues : le nombre de pharmaciens salariés (ou non) dans une officine est défini par la loi en fonction de tranches du chiffre d’affaire de la pharmacie qui ne sont pas proportionnels ; plus le chiffre monte, plus les paliers sont rapprochés. C’est ainsi que nous fonctionnons depuis des décennies. Soit. Le seul hic, c’est que cette seconde règle crée une situation quelque peu ubuesque (notamment lorsqu’une officine vient de passer un palier de chiffre d’affaire) où certains emplois qui sont obligés par le volume de dispensation des médicaments « sur ordonnances » sont payés par les ventes de parapharmacie et de médicaments « sans ordonnances ».

Ce phénomène s’est encore aggravé depuis le début de l’année avec les fameuses boîtes de trois mois. Je m’explique : on vous donne trois mois, le prix industrie est donc trois fois le prix d’une boite. Logique jusque là. Problème : les marges des pharmaciens fixées par l’état sont en dessous de trois fois la marge unitaire parce que le pharmacien est rémunéré suivant le principe de la marge dégressive lissée. Le principe de la marge dégressive lissée est le suivant : pour toute boite de médicament, la pharmacien est rémunéré à 26,1% du prix jusqu’à 22,90€, 10% pour la partie du prix comprise entre 22,91€ et 150€ et enfin 6% pour la partie du prix supérieure à 6%. Il est donc aisé de comprendre que les boîtes de trois mois maintiennent grosso modo le chiffre d’affaire mais font plonger les marges (Petite remarque au passage, est-il logique que nous soyons rémunéré en fonction du prix de vente de médicament en sachant que ce ne ce sont pas les médicaments chers qui sont forcément les pus délicats à manier ?).

De surcroît, courant juin, l’Etat a diminué unilatéralement la marge des grossistes répartiteurs (elle-même fixée par la loi) ce qui a provoqué une baisse du prix du médicament et donc une baisse des marges du pharmacien.

On se retrouve donc dans une situation, fin 2008, où les chiffres d’affaires sont en replis plus ou moins important suivant les zones géographiques (mais çà les patients s’en foutent et s’est bien normal car les pharmacien se font du beurre sur leur santé et qu’ils sont riches) et avec des marges qui plongent beaucoup plus vite (çà s’est inquiétant pour les salariés comme moi, enfin comme j’étais avant d’être en recherche d’emploi). On se retrouve ainsi, encore plus qu’avant à devoir payer des salaires légalement dus au chiffre sur le médicament vigneté avec de la parapharmacie et des médicaments « sans ordonnances » d’où la fuite en avant pour vendre encore plus et faire de l’épicerie. Ceci amène également un éclairage nouveau sur le libre accès des médicaments dans les pharmacies qui n’est pas tant là pour faire baisser les prix par une plus grande concurrence que d’autoriser le pharmacien à augmenter ses rotations sur le médicament « sans ordonnance » afin de compenser la baisse des marges.

Dès lors la légitimité de notre monopole n’est plus justifiée.

Voilà comment les pharmaciens seront les victimes des réformes comptables de l’Assurance Maladie, d’autant que personne ne veut prendre à bras le corps notre réforme du mode de rémunération qui ne peut qu’être lié à la qualité de notre exercice… et encore moins nos syndicats… parce que ce ne sont que des syndicats de titulaires !

NB : je ne veux pas défendre ceux qui veulent de toute façon faire de la pharmacie une épicerie mais expliquer pourquoi ceux qui croient encore en la noblesse de notre profession vont prendre du plomb dans l’aile les mois qui viennent.

samedi 20 septembre 2008

Quand le pharmacien veut faire de l'éducation thérapeutique

Jeudi matin, mon portable sonne: Catherine Tourette Turgis m'annonçait (personnellement) qu'elle venait de donner un avis favorable à ma candidature pour son Master 2 Ingénierie de l'Education Thérapeutique; donc voilà je serais rouennais une semaine par mois.

Et cette annonce tombe à pique: en effet, la semaine prochaine est la dernière dans ma pharmacie actuelle; elle vient d'être vendue... sans moi. C'était donc une opportunité pour moi de sortir de l'officine dont l'atmosphère me paise quelque peu ces derniers temps.

Tout çà pour tout simplement donner une brochure à une patiente sur l'ostéoporose? Pas vraiment! Le concept "brochure" est actuellement la tendance en médecine: transmission d'informations formatées à un patient sans évalution de ses besoins et de l'impact, le tout de manière très verticale sur le modèle enseignant/élève qui fait des ravages en terme d'observance thérapeutique

Qu'attends-je donc de cette formation? En étant trivial, je dirais: ne pas le patient comme un simple pot qui ingurgite une quantité incomparable de molécules qui adorent jouer les unes avec les autres!
Il s'agit d'accompagner le patient et ses proches en prenant en compte les dimensions éducatives, psychologiques, éthiques et sociales nécessaires à l’atteinte des objectifs thérapeutiques, d'aider un patient à développer sa propre intention d’adhérer à son traitement. Mais il permet aussi d'acquérir les compétences plus logistiques liées à l'élaboration, à la mise en place et à l'évaluation d'une démarche d'éducation thérapeutiques.

En fin voilà, un nouveau commence...

mercredi 17 septembre 2008

Modification de la déclaration de conflits d'intérêts

J’ai particpé voilà quinze jours à une étude marketing de l’institut IPSOS au profit de NOVARTIS.

Les objectifs étaient de définir la meilleure stratégie de vente aux pharmaciens de médicaments soumis à prescription dans le cadre des achats directs aux laboratoires et de se prononcer sur les noms de nouvelles spécialités.

J’ai été rémunéré à hauteur de 130€.

Votre pharmacien un professionnel de santé ou un commerçant comme les autres ?

Ce qui est bien avec les vacances, c’est qu’on peut exploiter les étudiants… et là en l’occurrence c’est la fille de ma patronne qui vient nous aider au rangement avant de recommencer la fac sous peu [ndlr : « elle fait son droit »]. Mais bon, il n’empêche que certains patients lui tendent leur ordonnance ; elle leur répond qu’elle n’est pas pharmacienne et nous passe la suite (je note au passage une découverte fondamentale : la transmission du savoir et des compétences est génétique !.. passons). Mais cette fois, la réponse est toute autre :

« Auf ! Il n’y a qu’à lire la liste ! lui répondit la patiente, un brin impertinente (enfin à mon goût)
- Je vais quand même m’en charger… » rétorquais-je et elle me tendit les deux ordonnances.

La première concernait du tamoxifène 20mg (NOLVADEX®), traitement préventif des récidives ou traitement des carcinomes du sein des formes évoluées avec progression locale et/ou métastatique ; on peut pas dire que ce sont des Smarties®… (dans ce cas précis, c’était le traitement de prévention des récidives qui dure cinq ans après le traitement du cancer)
Et intérieurement, vu qu’elle venait de sous-entendre que je n’étais bon qu’à poser une boîte sur un comptoir, qu’elle aurait très bien pu allé chercher elle-même, que je suis rancunier comme un poux, que je n’ai plus de boulot dans dix jours, et que je préfère manger mon plat de vengeance bien chaud, je me suis dit « tu vas voir, à tout les coups, quand tu va lire la seconde ordonnance, tu vas y trouver une belle interaction ! » Pas loupé ! La seconde ordonnance était pour de la terbinafine 250mg(LAMISIL®), un traitement pour les mycoses des ongles. Je ne prends même pas la peine de sortir les boîtes et la prévient que je vais contacter son médecin généraliste pour un éclaircissement.

« Ce n’est pas la peine, le Dr R. est un très bon médecin, il sait ce qu’il fait ! me rétorqua-t’elle
- Je vais quand même l’appeler. » Dans ces cas là ; il faut garder son calme… même si on a envi de lui balancer sa carte vitale à la figure… çà demande un gros effort, croyez-moi !

Je contacte le médecin. Il me répond avoir vérifié au Vidal® si il n’y avait pas d’interaction entre le tamoxifène et la terbinafine. Certes, elle n’est pas au Vidal®, mais la terbinafine est un inhibiteur du cytochrome 2D6. Or le tamoxifène est transformé en un métabolite actif, le 4-hydroxytamoxifène dont l'activité anti-estrogène est puissante : son affinité pour les récepteurs de l'estradiol (cible du traitement de prévention des récidives) est en effet 100 fois supérieure à celle de la molécule-mère ! En gros, c’est lui le plus important et le fait de prendre en même temps de la terbinafine fait qu’il est moins présent dans le corps car moins produit. Donc le traitement pour la prévention de la récidive du cancer du sein est moins efficace.
Là-dessus, le médecin me demande si j’en suis sûr après un petit silence qui voulait dire y-en-a-marre-des-pharmaciens-ils-trouvent-toujours-une-interaction-quelque-part. Je lui réponds qu’évidemment, qu’il peut trouver l’information sur le site de la pharmacovigilance de Genève, et que si il a un doute, je peux contacter le Centre Anticancéreux Léon Bérard pour confirmation. Dès lors, il décida de supprimer sa prescription et la remplaça par un traitement local.
La patiente hésita à prendre le nouveau traitement… et partit amer voire en colère.

En conclusion, je viens de passer pour un empêcheur de tourner en rond rancunier présomptueux puisqu’il s’est cru plus intelligent qu’un médecin. Je risque aussi d’avoir fait fuir une cliente.
Si on voit un peu plus loin : combien même je n’ai pas sauver la vie de cette dame, ni l’ai soigné d’ailleurs, j’ai simplement sauvegardé le traitement essentiel. Il y a bonne pratique de prescription.
Et ben cette histoire a coûté de l’argent à la pharmacie car, au final, je lui ai délivré une boite de LOCERYL® à 29,87€ à renouvellement tous les mois et demi voire deux mois au lieu d’une boite de terbinafine à 32,31€ à renouvellement mensuel (à quand la rémunération à l’acte !); j’ai peut-être perdue un cliente ; et non des moindre je me suis quasiment fait engueuler et donc j’ai été de mauvaise humeur toute la journée ! Alors que si elle était allez voir un confrère ou si tout simplement, une autre personne de l’équipe l’avait servi, tout ceci ne serait pas arrivé… Au fond c’est toujours un peu la même histoire (ici, ici et et pis là et ici), on veut juste être reconnu pour ce qu’on sait faire. Les gens nous voient comme des « petits médecins pour la bobologie » alors que personnellement, çà c’est n’est pas mon job : mon job c’est le médoc, et m’assurer qu’il soit bien prescrit, bien pris et qu’il agisse correctement !

C’est pourquoi je terminerais par cette phrase de Djamel Debbouze (grand philosophe s’il en est) entendue ce matin à la radio su France Info : « Il faut être prétentieux, à condition d’être à la hauteur de sa prétention »

NB de décembre 2008: l'interaction va être publiée en France dans le Thésaurus des Interactions médicamenteuses de l'Afssaps et se retrouve également dasn le supplément 2009 Interactions médicamenteuse de la Revue Prescrire.

dimanche 14 septembre 2008

Retour de vacances ... avec pharmacocinétique!

15 jours en Europe de l’Est : Budapest, Vienne et Prague. Ne plus penser à rien… surtout pas à la pharmacie. Mais là voilà qui me rattrape au retour ; vol Londres Stanted-Lyon Saint Exupéry n°3193, Le Monde® du 23 août 2008 :

La médecine personnalisée devra prendre en compte le génome, et non l'ethnie, de chacun
Pour proposer des traitements adaptés aux individus, il vaut mieux s'appuyer sur leurs caractéristiques génétiques propres plutôt que sur leur appartenance ethnique ou supposée raciale.
C'est le conseil formulé par Pauline Ng et ses collègues de l'équipe du généticien et homme d'affaires Craig Venter (Rockville, Etats-Unis) dans un article mis en ligne mardi 19 août, à paraître en septembre dans la revue Clinical Pharmacology & Therapeutics.
La formule paraît enfoncer une porte ouverte, mais il faut avoir à l'esprit que l'agence américaine du médicament avait autorisé, en juin 2005, la mise sur le marché d'un traitement de l'insuffisance cardiaque, le BiDil, en le réservant à un groupe ethnique particulier, les Afro-Américains. Entièrement séquencés, les génomes de Craig Venter et du Prix Nobel James Watson ont été mis dans le domaine public. Pauline Ng et ses collègues ont étudié chez ces deux individus, classés selon la terminologie américaine dans la catégorie "caucasien", six gènes jouant un rôle-clé dans la manière dont les médicaments sont métabolisés.
Différentes versions de ces gènes existent avec des fréquences variables selon les ethnies. Mais les différences génétiques retrouvées entre Venter et Watson sont suffisantes pour prédire que le docteur Venter va très bien métaboliser des médicaments tels que des antidépresseurs ou un anticancéreux, le tamoxifène.
Au contraire, le docteur Watson sera moins performant dans ce domaine. Il présente d'ailleurs, pour l'un des gènes étudiés, une version rare chez les "Caucasiens", mais fréquente parmi les populations d'Asie de l'Est.
Paul Benkimoun

De quoi parle-t-il ? Tout simplement de la toute dernière nouveauté : les cytochromes ! Ces mécanismes de détoxifications qui inactivent (ou activent dans certains cas) les médicaments, qui sont propres à chaque individus…et qui sont enseigner en pharma depuis au moins une bonne dizaine d’année ! Enfin, je me réjouis de voir que la pharmacocinétique intéresse enfin mes confrères médecins… je me souviens d’ailleurs d’une communication au congrès de pharmacie clinique français traitant de ce domaine en application au trithérapies antiHIV… voilà bien quatre ou cinq ans…

Bon j’arrête, à charge de revanche…

samedi 9 août 2008

Nouvelle syndication

Pour des raisons techniques, j'ai mis en place une nouvelle syndication pour le blog... voici le nouveau lien.

Petite algarade pour une poussée dentaire

Petite histoire de comptoir qui met toujours de bonne humeur avant de partir en vacances…

Au détour d'une promenade au parc de la Tête d'Or, une grand-mère entre avec sa petite fille de 4 mois et me demande des suppositoires de Chamomilla Vulgaris 9CH: la petite connaissait sa première poussée dentaire.

Un conseil pour les poussées dentaires est toujours très épineux... en effet, tout le monde a sa propre petite expérience et pour le coup il vaut mieux en rester aux basiques pour éviter toute crispation!

Ainsi, je demande si la petite semble avoir mal et si elle a de la fièvre. Et si c'est le cas, je précise que l'antalgique et l'antipyrétique de référence reste encore et toujours le paracétamol. Réaction immédiate de la grand-mère: "Ah çà! Sa mère est ostéopathe, je doute vraiment qu'elle veuille lui donner du paracétamol!" Aïe, ce que craignait se dessinait... je ne relève pas et lui souhaite une bonne journée. "Et, si elle a mal, je peux lui donner du CEPHYL®*?" Mon sang ne fait qu'un tour:
« - surtout pas! un comprimé de CEPHYL® contient 330 mg d'aspirine†!
- Mais c’est pourtant ce que prend ma fille, et çà marche très bien ! Et c’est fabriqué par Boiron !?
- Oui madame, c’est bien fabriqué par les laboratoires Boiron, çà contient effectivement des souches homéopathiques mais aussi et surtout de la bonne vieille aspirine… à des doses toxiques pour votre petite fille ! »
Furieuse, elle me lance un « vous devriez avoir honte de vendre de faux médicaments homéopatiques ! » et s’en va…

Entendons-nous bien, je ne veux pas dénigrer les personnes préférant une approche thérapeutique naturelle, je note simplement que le glissement des thérapeutiques naturelles à la médecine allopathique est assez souvent délicat.

Bilan : je passe encore et toujours pour un type voulant vous empoisonner avec mes médicaments chimiques. Bon çà c’est pas trop grave, le principal, c’est que la petite n’aura pas de CEPHYL® ! Ceci est un bon exemple du danger des médicaments en libre accès: les compositions des médicaments restent encore trop hermétiques d'autant que les laboratoires vont user et abuser de leur nouveau droit à faire de la publicité grand publique; la composition du médicaments et sa dangerosité s'effaçant devant une image idéalisée.


* CEPHYL® :Acide acétylsalicylique 330 mg ; Caféine 36,6 mg ; Belladone, teinture 0,004 µg ; Iris, teinture 0,004 µg ; Noix vomique, teinture 0,004 µg ; Spigélie anthelmintique, teinture 0,004 µg ; Gelsemium, teinture de racine 0,004 µg
† dose d’aspirine pour un nourrisson : 15mg/kg/6h maximum

lundi 4 août 2008

Cercles de qualité suisses

Lorsque j'avais évoqué la possibilité de groupe de réseaux locaux de soins coordonnés par des pharmaciens, j'avais au mieux attiré l'ironie, au pire les foudres de l'Olympe!

En 1997, des médecins et pharmaciens suisses ont décidé de s'organiser en petits groupes de travail bénévole: les Cercles de qualité. Le but de ces petits comités est d'améliorer la qualité des soins et d'assurer un formation continue fiable, libre de toute pression venant des industries pharmaceutiques. Le pharmacien, coordinateur du réseau, suit un programme de formation suivant le principe de l'evidence based medecine (médecine fondé sur des faits prouvés). Puis, le partage de l'information se fait autour de dossier-patients choisis par les médecins généralistes du réseau, lors de la réunion du Cercle de qualité. Le but est d'obtenir un consensus local grâce aux consensus internationnaux pour adopter la stratégie thérapeutique la mieux appropriée au patient tout en étant la moins coûteuse.

Pour la période 2004-2006, les Cercles de Qualité des cantons de Fribourg et de Valais ont permis une économie de 3,2 millions d'euros. Cela représente une économie moyenne d'environ 12 000€ par an et par médecin volontaire. Petite extrapolation rapide: il y a environ 100 000 généraliste en France; il s'agirait donc d'une économie potentielle 1 milliard 200 millions d'euros... Mme Bachelot cherchait combien avec ses franchises médicales et la taxation des mutuelles?

Cette expérience présente un intérêt non négligeable autant pour les économies potentielles pour l'Assurance Maladie que pour la valorisation de ma profession. Néanmoins, je suis quelque peu déçu de ne pas trouver de données sur l'efficacité de cette initiative sur la survenue des effets indésirables, notamment ceux ayant entraînés une hospitalisation. Il est bon de rappeler qu'en France, il ya 143 915 hospitalisations dues à des effets indésirables soit 1 480 885 journées d'hospitalisations!

Affaire à suivre donc...


Quelques liens:
Prescrire: Cercles de qualité médecins-pharmaciens suisses : intérêt confirmé
EBM Journal
pharmaSuisse
Université de Liège

jeudi 12 juin 2008

Actifed®... vous avez dit anodin?


L’enquête relative aux effets indésirables des médicaments vasoconstricteurs par voie orale et nasale, menée par le Centre de Pharmacovigilance de Toulouse, vient d’être communiquée par l’AFSSaPS. Cette enquête concerne entre autres la pseudoéphédrine, médicament ne nécessitant pas de prescription médicale, et qui pourrait être concerné par la levée du monopole pharmaceutique ; elle est plus connu sous les noms ACTIFED®, HUMEX Rhume®, DOLIRHUME®, NUROFENRHUME®, RHINADVIL® etc…

Cette enquête fait suite à la notification d’infarctus du myocarde chez des sujets jeunes et sans facteurs de risques ! Ainsi, 206 observations comportant 296 effets indésirables cardiaques sont survenus chez des patients d’âge moyen de 39,6 ± 16,6 ans. Ces effets indésirables ont été jugés graves dans 31% des cas et les patients ont gardé des séquelles dans 4,9% des cas. L’évolution a été fatale dans 1,5% des cas : 8 infarctus du myocarde ont été décrit, 6 patients avaient des coronaires saines et 4 n’avaient aucun facteur de risque cardiovasculaire !13 AVC et 5 hémorragies cérébrales ont également été notifiées sur 47 déclarations d’effets indésirables neurologiques. L’évolution fut fatale dans 2 cas.

Le nombre d’effets indésirables est moindre lorsque le vasoconstricteur est utilisé par voie nasale*. En effet, 104 effets indésirables cardiaques ou neurologiques ont été rapportés pour la voie nasale contre 194 pour la voie orale. De plus les vasoconstricteurs utilisés par voie nasale ne provoquent pas d’effet rebond à l’arrêt du traitement, ni de rhinites iatrogènes.

Un mésusage du médicament fut rapporté dans 28% des cas ! Ainsi, les patients prenaient deux vasoconstricteurs, ce qui est une contre-indication formelle ! Cette contre-indication a été délivrée 29861 fois au premier trimestre 2006 pour la seule région Rhône Alpes! (1) Le nombre élevé de prescriptions inappropriées a montré que certains prescripteurs et dispensateurs méconnaissent les risques liés à l'utilisation de ces produits malgré les résultats d'une enquête de pharmacovigilance de 1995. L'information des prescripteurs et des dispensateurs sur les résultats des évaluations menées par les organismes de pharmacovigilance ou par les autorités sanitaires est une nécessité (1). Cependant, ma pratique professionnelle fait que je sais à quel point il est difficile de faire respecter les contre-indications des vasoconstricteurs auprès et des médecins et des patients. En effet, ces médicaments étant perçus comme anodins, leurs précautions d’emploi sont traitées avec mépris ! Une mise à disposition en libre accès ne ferait qu’accroître ce phénomène. De plus, ceci est également symptomatique de l’abandon du pharmacien face à la contre-indication. Je rappelle au passage que le pharmacien est responsable in solidum avec le médecin. Ainsi, le pharmacien peut refuser d'exécuter l'ordonnance s'il l'estime nécessaire. Il assume alors la responsabilité de ce refus. Les tribunaux sont d’ailleurs très exigeants à l'égard du pharmacien, plus que les patients et les médecins. Donc, le pharmacien qui refuse d'exécuter une ordonnance parce qu'elle présente un caractère dangereux ou parce qu'elle ne respecte pas l'article R 5194 CSP ne peut être condamné sur le fondement de l'article 36 de l'ordonnance de 1986 (avant art 37-1 ord. 1945) pour refus de vente. Le pharmacien est un acteur privilégié de la pharmacovigilance.

L’incidence de ces effets indésirables restent néanmoins faible. Cependant, ils sont à contrebalancer avec le caractère bénin du rhume. 21 AVC et infarctus du myocarde justifient-ils l’usage de vasoconstricteurs dans le traitement du rhume ? Il est bon de rappeler le caractère viral du rhume. En conséquence, son traitement repose essentiellement sur des mesures d’hygiène avec le lavage des fosses nasales avec du sérum physiologique, un mouchage et un lavage des mains réguliers. Des inhalations peuvent également est conseillée (sous réserve des contre-indications liées à certains produits épileptogènes) pour décongestionner le nez. Le paracétamol seul peut être utilisé en cas de fièvre associée. L’immense majorité des rhumes guérit spontanément en 10 jours. Néanmoins, vous conviendrez que nous passons pour de mauvais pharmaciens si on vous conseille tout cela à la place du bon vieil ACTIFED® !

En pratique, le pharmacien doit détecter les facteurs de risque : tabac, cardiopathie, hérédité familiale, association à un oestroprogestatif. Outre le rappel du bon usage des vasoconstricteurs à usage décongestionnant, nous devons insister sur l’inutilité et la dangerosité de l’association de deux vasoconstricteurs même administrés par deux voies différentes. Enfin, nous devons nous attachez à éduquer les patients à la santé : de plus en plus de médicaments autrefois « listé » deviennent accessibles sans ordonnances au risque de voir se multiplier les boites dans les pharmacies familiales et le risque d’erreurs.

*tous les médicaments vasoconstricteurs par voie nasale sont sur prescription médicale

(1) URCAM Rhône Alpes
Nombre d’AFCI retrouvée au 1er trimestre 2006 dans la Région Rhône Alpes
2006
(2) Perearnau P, Hessemann H, Weill G
Le recours aux vasoconstricteurs dans les affections ORL bénignes de l'enfant : une pratique banale aux risques sous-estimés
Rev Med Ass Maladie 2003;34,1:33-40

jeudi 5 juin 2008

Champix®: en voilà trop!


Une nouvelle restriction d’utilisation de la varénicline a été émise le 16 mai dernier par la FDA. Ainsi, la FDA met en garde contre les possibles changements d’humeur et de comportement pouvant aggraver ou favoriser la récurrence de troubles psychiatriques, pendant et près le traitement !

En février 2008 déjà, l’AFSSAPS émettait un plan de gestion des risques pour la varénicline suite à l’analyse de données de pharmacovigilance qui montraient une augmentation des idées suicidaires et des tentatives de suicides pour les patients traités par varénicline.

Bien que son efficacité ait été démontrée dans diverses études versus placebo, aucune étude ne la comparée versus nicotine, dont les effets indésirables sont bien connus et acceptables dans le cadre d’un sevrage tabagique. Il semblerait d’ailleurs que son efficacité ne soit pas supérieure à la nicotine. (1)

Plus grave à mon sens : alors que la publicité directe pour un médicament sur prescription médicale est interdite en France des raisons évidentes de santé publique, Pfizer, laboratoire commercialisant le Champix®, a contourné cette loi et s’est associé à la diffusion d’un spot publicitaire incitant à l’arrêt du tabac. Quand on connaît les risques de la varénicline!

Enfin, prendre un comprimé ne doit pas occulter la difficulté de l’arrêt du tabac. En effet, bien que la dépendance biologique à la nicotine puisse être prise ne charge par des moyens médicamenteux, il ne faut omettre la dépendance sociale et comportementale au tabac qui nécessite un investissement personnel avant, pendant et après le sevrage, avec l’aide la plupart du temps d’un diplômé en tabacologie.

En conséquence, le traitement par varénicline des patients souhaitant arrêter de fumer doit rester occasionnel et de seconde, voire troisième intention.


(1) La Revue Prescrire
varénicline-Champix®. Sevrage tabagique: pas mieux que la nicotine
La Revue Prescrire 2006, 276: 645-648

L'ouverture du capital... pour les médecins!

Lu dans la presse médicale aujourd'hui:

La fronde médicale contre l'ouverture du capital
«La santé ne doit pas devenir une marchandise livrée aux spéculations financières avec des processus de concentration et une recherche de rentabilité immédiate incompatibles avec la proximité que les médecins offrent aux patients.» Cette déclaration inédite annonce la fronde commune de l'Ordre national et quatre syndicats médicaux (CSMF, SML, MG-France et FMF). Dans un texte écrit ensemble, les signataires veulent appeler le gouvernement à protéger le secteur de la santé «du diktat de la commission européenne». «L'Europe demande à la France de modifier sa loi sur les sociétés d'exercice libéral (SEL) pour ouvrir leur capital aux financiers. Il y a quinze jours, la France a accepté de régulariser par rapport au droit européen», commente le Dr Martial Olivier-Koehret, président de MG-France. «Pour le moment, cette demande ne concerne que les laboratoires d'analyses constitués en SEL, ajoute le Dr Olivier-Koehret. Mais on imagine que les médecins généralistes regroupés pourront être aussi la cible d'une stratégie financière d'intégration.» «Si les fonds de pension sont propriétaires de nos outils de travail, il y aura forcément un impact direct sur notre pratique professionnelles. Face à cette marche forcée, les signataires demandent au gouvernement et au parlement de maintenir la réglementation qui «jusqu'à présent a garanti la qualité des soins et l'indépendance professionnelles». Pour le Dr Olivier-Koehret, la meilleure solution consiste à «sortir la santé du domaine du service».
LOAN TRANTHIMY, Impact médecine, 05/06/08

Je me souviens que des médecins m'avaient rigolé au nez lorsque je leur avait dit, voilà deux mois, qu'après nous ils seraient les prochains sur la liste. Non, ce n'était pas possible: ils étaient des professionnels de santé. Sic.

A l'heure où la santé de nos compatriotes est prête à être sacrifiée sur l'autel du profit, serrons-nous les coudes pour défendre notre indépendance qui seule garantit la qualité.

mardi 20 mai 2008

Pourquoi le générique Dextropropoxyphène Paracétamol Winthrop est moins efficace que le Di-Antalvic

"Je veux le vrai! Celui que vous m'avez donné la dernière fois ne fait rien!" Voilà la réaction véhémante d'une patiente suite à l'utilisation du Dextropropoxyphène Paracétamol Winthrop que j'avais substitué au Di-Antalvic.

Pour le coup, me voilà totalement stupéfait! Pourquoi? Parce que le Dextropropoxyphène Paracétamol Winthrop et le Di-Antalvic sont tous les deux fabriqués par le groupe Sanofi, et tous les deux issus du même dossier d'Autorisation de Mise sur le Marché; autrement dit, là, c'est la même gélule qui se trouve dans deux boîtes différentes.

Alors pourquoi cette différence d'efficacité? Pour cela, il faut reprendre tout le parcours de la patiente.

L'adage veut qu'on aille déjà mieux lorsqu'on est dans la salle d'attente du médecin. Le traitement commence dès la consultation médicale. Il est établi que la confiance, pierre angulaire de la relation entre le médecin et son patient, conditionne la réussite du traitement. Cet aspect est renforcé par le rituel de l'examen médical (un médecin est-il compétent lorsqu'il ne vous prend pas la tension?) et la rédaction de l'ordonnance. Une ordonnance rédigée sur petit format avec un stylo à plume a plus d'impact qu'une prescription rédigée sur papier A4 à l'aide d'un traitement de texte. Le patient perçoit inconsciemment une réelle application du savoir et pense être mieux pris en compte dans son individualité. La boîte Di-Antalvic étant la matérialisation de toute ces interactions de la relation médecin-patient.

En changeant le nom du médicament, le pharmacien déprécie le traitement puisque ce dernier ne correspond plus à l'aboutissement de la consultation médical et au savoir du médecin. Les patients ont aussi réellement du mal à avoir la sensation d'être aussi bien soigné avec un médicament qui coûte moins cher. Cette sensation prend racine directement dans notre société où ce qui est plus cher est mieux. Et ceci entre en résonnance avec le fait que la santé est un bien précieux qui ne mérite aucune économie de notre part.

En outre, dans le traitement de la douleur, au vu des essais cliniques, l'effet placebo représente environ 50% de l'effet du médicament.

Enfin, tout comme le médecin est aujourd'hui au goulot d'étranglement des problèmes sociaux, le générique cristallise la colère des patients face au démantellement progressif de l'Assurance Maladie. Face au générique, ils peuvent encore ne pas subir et exprimer leur mécontentement en le refusant contrairement aux déremboursements, où ils ne peuvent être que passifs.

En subsituant le Di-Antalvic, j'ai bousculé toutes ces croyances qui conditionne notre regard et notre ressentit du monde. Alors oui, je comprends pourquoi le Dextropropoxyphène Paracétamol Winthrop est moins efficace que le Di-Antalvic, alors qu'ils sortent du même tonneau.

jeudi 15 mai 2008

"Corporatiste! Et pourquoi y'a que toi qui peux en vendre?"

« Corporatiste ! » Voilà la nouvelle insulte à la mode ! Oui, j’appartiens à une corporation qui existe depuis 1536. Oui, je paie 210€ chaque année pour avoir le droit de travailler. Oui, nous avons le monopole sur le médicament.

Mais ce que beaucoup de personnes ignorent que le monopole pharmaceutique en France est total. Cela signifie que toutes les étapes de la vie du médicament, de sa conception à sa dispensation au patient en passant par sa fabrication et sa distribution, sont sous la responsabilité d’un pharmacien. Mais il va plus loin puisqu’il faut être pharmacien pour posséder des parts dans une pharmacie d’officine et un pharmacien ne peut posséder des parts dans plus de deux autres pharmacies.

Ces dispositions concernant le monopole pharmaceutique ont pour but de limiter les pressions financières sur l’exercice professionnel et ainsi garantir un minimum d’éthique. Cette éthique concerne entre autre l’approvisionnement en médicaments. En effet, notre système est tellement verrouillé que la France n’a pas connu de scandales quant aux médicaments contrefaits. En juillet 2007, une alerte est lancée suite à la découverte de la circulation en Grande-Bretagne (pays où la pharmacie est totalement libéralisée) de lots contrefaits de PLAVIX (médicament préventif de l’athérothrombose en cas d’infarctus du myocarde et d’accidents vasculaires cérébraux) et de CASODEX (médicament indiqué dans le traitement du cancer de la prostate). Ces produits, déficients en principes actifs portaient les mêmes numéros de lots que ceux devant circuler en France. La France retira du marché les « vrais » lots par précaution.



Les notions de monopole et de responsabilité sont indissociables ; la communauté pharmaceutique en est la garante.

lundi 28 avril 2008

"T'as encore fait une bourde!"

Une idée me trottait dans la tête depuis que je suis arrivé dans ma nouvelle pharmacie… les initier à l’assurance qualité !

Me voilà donc parti la fleur au bout du fusil leur annonçant la mise en place d’un nouvel outil : Le Cahier ! Ce petit cahier d’écolier aura la lourde tâche de recenser toutes les erreurs de dispensation de la pharmacie : dispensation de la mauvaise spécialité (médicament), du mauvais dosage, erreur de substitution pour un générique, erreur dans le nombre de boîte délivrées au patient, interactions ou erreurs de posologies non signalés.

Levée de bouclier immédiate ! Eh oui, j’allais faire du flicage ! Erreur d’appréciation de mes collègues : deux petites notions ont permis de faire de moi un "bon" pharmacien ; savoir dire « je ne sais pas » et « je me suis trompé » (cher Dr Charpiat je vous en remercie énormément).

Le but est de détecter les récurrences, d’identifier la cause de l’erreur récurrente (méconnaissance des dosages existants, des génériques, erreur de rangement, etc) et de définir la stratégie pour la corriger ; tout simplement !

Eh ben, c’est pô gagner !
La culture de la gestion de l’erreur est dure à inculquer en France où nous sommes conditionné dès l’école à être sanctionné en cas d’erreur ; l’adage suivant lequel on apprend tous de nos erreurs n’est pas si évident que çà…

mercredi 23 avril 2008

4,6% de boites de médicaments dispensées depuis le 1er janvier

Selon la Fédération des syndicats pharmaceutiques français, on observe une diminution du nombre de boites de médicaments dispensées. Cette diminition s'explique et par les franchises médicales et par les dérembouresements succéssifs.

Un responsable syndical fut interviewé ce mation sur France Info; il demandait un révision de la marge rémunérant les pharmaciens d'officines.

Non, non et non! Cessons aves ces batailles mercantiles d'arrière-garde! Demandons une modification de notre mode de rémunaration! Ayons une rémunération forfaitaire à l'ordonnance, qui prenne en compte la difficulté de la dispensation. La rémunération doit tenir compte de l'analyse pharmacologique et de l'éducation thérapeutique du patient!

Il s'agit de la seule manière qui puisse nous permettre d'affirmer notre statut de profession libérale de santé sur notre statut de commerçant; et ainsi de revaloriser l'image de notre profession!

vendredi 18 avril 2008

Cà va saigner !

«- Bonjour monsieur, je voudrais de l’hémoglobine s’il vous plait.
- Ah non, madame, çà pour le coup, c’est chez M. Leclerc, rayon boucherie !»


Parce que çà fait toujours du bien de rire aux éclats…

ps : elle désirait de l’éosine…

mercredi 16 avril 2008

Les 764 fois où le pharmacien est visible

Aujourd’hui encore une personne, souhaitant faire une petite plaisanterie, s’est gentiment proposée de me remplacer.

Et oui ! Un pharmacien, c’est un épicier tout juste bon à sortir la bonne boite, au bon nombre.

Voici une étude qui fut présentée au Symposium Médical des Erreurs Médicamenteuses du 1er avril 2008. (1)
Elle porte sur 84 pharmacies lyonnaises et couvre une période de 3 mois. Durant cette période, les pharmaciens ont contacté les prescripteurs :
- 334 fois pour une interaction médicamenteuse
- 368 fois pour une confirmation de posologie
- 32 fois pour une erreur de prescription (le médicament prescrit n’était pas le bon ; par exemple CELEBREX -anti-inflammatoire- à la place de CELECTOL -antihypertenseur-)
- 30 fois pour déclarer un effet indésirable nécessitant une consultation médicale
Soit 764 appels.

Le rôle du pharmacien est peu visible : nous effectuons la démarche intellectuelle de vérification de l’ordonnance (administratif, posologies, interactions, vérification de l’historique médicamenteux) en 40 secondes. Il est clairement impossible de valoriser aux yeux du patient ces 40 secondes quand ce dernier vient d’avoir une consultation médicale de 20 minutes ! Cette étude a le mérite de mettre en lumière notre exercice.


(1)Catala O., Prunet-Spano C., Barrallon S.
Appels téléphoniques des officines vers les prescripteurs
Symposium Médical des Erreurs Médicamenteuses
1er avril 2008

mardi 15 avril 2008

Se soigner en France ne sera jamais un luxe




Annoncée pour dans un mois, la réplique des pharmaciens à la campagne de Leclerc sur les médicaments a été publiée dans la presse plus tôt que prévu.

«Non Mr L. : se soigner en France ne sera jamais un luxe », clament l´Union des syndicats de pharmaciens d´officine (Uspo), l’Union nationale des pharmacies de France, l’Association nationale des étudiants en pharmacie de France, les groupes Pharmacien Giphar, Plus Pharmacie, PHR et Pharma Référence.

« Oui, vous êtes riche de votre expérience dans la grande distribution. Mais avant de prétendre pouvoir baisser les prix des médicaments que vous n´avez pas, baissez déjà les prix des produits dont vous avez le quasi-monopole », écrivent-ils, en précisant que les prix des 100 premiers médicaments conseil ont augmenté de moins de 1 % en quatre ans, quand en quatre mois, les prix des produits de grande consommation ont augmenté de 7,1 % en moyenne (1).



(1) Direction Générale de la Concurrence, de la Consommation et de la Répression des Fraudes
Premiers résultats de l'Observatoire des prix
2008

lundi 14 avril 2008

Non au démantèlement de l’Assurance Maladie

Notre système de sécurité sociale ne cesse d’être attaqué : par les professionnels de santé pour se dédouaner, par les politiques pour éviter de prendre leur responsabilité, par les assurés qui refusent de se prendre en mains !

Mme Bachelot s’apprête à privatiser notre système d’assurance maladie solidaire! Il est de bon ton de penser actuellement que seuls les chefs d’entreprise sont aptes à conduire la nation et à nous protéger ! Ne nous y trompons pas, les intérêts des mutuelles ne sont pas notre santé mais leurs profits ! Avec la création de la vignette orange remboursée seulement 15% par l’Assurance Maladie, les mutuelles privées ont augmenté les cotisations de leurs assurés pour certains contrats afin de prendre en charge les 85% non remboursés. Au 1er janvier 2008, la vignette orange a disparu, les cotisations ont-elle diminuées ?

Il existe un système de santé qui repose sur un financement individuel : il s’agit du système américain ! Le trait le plus frappant lorsqu'on s'intéresse au système de santé des États-Unis, c'est l'absence de tout système national obligatoire d'assurance maladie qui conduit près de 43 millions d'Américains, soit 15% environ de la population, à ne disposer d'aucune protection contre la maladie. Les deux tiers des américains de moins de 65 ans sont assurés par le biais de leur employeur. Le financement conjoint de la protection médicale et des retraites par les entreprises sont à l’origine de la crise qui touche actuellement l’industrie automobile américaine : elle doit faire face à un déficit structurel qu’aucun plan de réduction des coût ne peut juguler et qui aboutit au manque de compétitivité des entreprises américaines. En effet les comptes des entreprises se trouvent plombés par l’autofinancement de la protection sociale ; ce qui conduit les deux candidats à l’investiture démocrate à proposer un programme d’assurance santé national.

Arrêtons avec cette pensée comptable de l’Assurance Maladie ! Pensons notre santé comme un investissement !

mercredi 9 avril 2008

Pour la santé publique, les pharmaciens plus efficaces que les grandes surfaces

M. Leclerc insiste sur son expérience dans la diffusion des produits de santé. Sur ce point, il ment effrontément : il évoque les compléments alimentaires. Or les compléments alimentaires ne sont pas soumis à la réglementation pharmaceutique mais à la réglementation agro-alimentaire, réglementation autrement moins contraignante !

Plus grave, en souhaitant attaquer le monopole pharmaceutique, il met en danger le système d’assurance maladie solidaire. En effet, en dénonçant les diverses vagues de déremboursements, il accrédite l’idée de plus en plus répandue de l’inefficacité du système de sécurité sociale à prendre soin de nous. Et se pose comme seul recours possible pour continuer à assurer notre santé !

Et que vous proposent les pharmaciens pour votre santé ? Le Dossier Pharmaceutique ! Conscients de la médicalisation à outrance de notre société, nous avons faits le choix de développer de notre propre chef un outils visant à optimiser la dispensation et des médicaments prescrits par les médecins et des médicaments conseillés. Ainsi, cela nous permet d'assurer au mieux notre rôle de vérification des interactions médicamenteuses et de vous orienter au plus vite vers un médecin, lorsque l'automédication est jugée dangereuse. Car le libre accès aux médicaments conjugué aux moindres remboursements, dus à la gestion comptable et non médicale de l’Assurance Maladie, risque de détériorer l’état de santé global de la population; l'étude publiée par l'IRDES publiée le 8 avril dernier en est un exemple.

mardi 8 avril 2008

Les pharmaciens plus performants que les grandes surfaces

Dans la série "çà ne mange pas de pain", voici la réaction de l'Union des Syndicats de Pharmaciens d'Officine.

Les pharmaciens plus performants que les grandes surfaces.

Marges arrière:
Après l'application de la loi Chatel du 3 janvier 2008, nous pouvons constater deux attitudes complètement opposées:

- dans le circuit pharmaceutique: la suppression des marges arrières se traduit par une baisse des prix des médicaments au premier semestre 2008: 120 millions d'euros sont ainsi économisés et rendus par les pharmaciens en baisse de prix au bénéfices des patients.

- dans la Grande Distribution: le même mécanisme aurait dû se traduire par une baisse du prix du caddie de la ménagère de 15%. Au contraire, les consommateurs voient les prix augmenter. Où est passé l'argent des marges arrière dans les grandes surfaces?

Pouvoir d'achat:
Les prix des 100 premiers médicaments d médication officinale ont augmentés seulement de 1% en 4 ans. Dommage que les grandes surfaces ne soient pas aussi performantes pour défendre le pouvoir d'achat des Français!
Dans une communication qui s'apparente plus à de la diversion, M. Leclerc promet des baisses de prix sur des produits qu'il n'est pas autoriser à distribuer, pour mieux dissimuler les augmentations de prix sur des produits dont il a aujourd'hui quasiment le monopole.

Les pharmaciens se sont engagés:
- A la transparence et à la baisse des prix sur les médicaments conseils
- A mettre en place, avec les Pouvoirs Publics, un Observatoire des prix
- A renforcer le conseil pharmaceutique sur ces médicaments
- A freiner la surconsommation de médicaments


Les pharmaciens proposent l'organisation du parcours de soins de première intention dans l'intérêt de la santé publique et des patients, et une meilleure visibilité sur les prix dans l'espace conseil de la pharmacie.
Les mesures préconisées par la commission Attali, qui suivaient les propositions prônées par M. Leclerc, ont été clairement balayées par le Président de la République.
Nous considérons donc aujourd'hui que M. Leclerc est définitevement disqualifié pour parler de Santé.


Communiqué de presse de l'USPO

Cà ne mange pas de pain

Voici une réponse amateur à Charles Edouard Leclerc:



Cette parodie a pour avantage de bien montrer que l'ouverture du monopole ne profitera qu'à la grande distribution. Néanmoins, je regrette que ce soit sur ce terrain-là que nous nous battons; un terrain où nous ne pourrons que perdre!

Parlons pharmacologie! Parlons pharmacocinétique! Montrons ce que nous savons faire!

samedi 5 avril 2008

Le pharmacien fut incapable de prendre son évolution en main

Hier soir, Michel-Edouard Leclerc diffusa cette publicité...



Je dois avouer qu'elle est très bien faite! Contrairement à toutes ces attaques passées, il ne met plus en cause la compétence du pharmacien. En effet, dans les années 90, monsieur Leclerc avait envoyé quelques huissiers dans les officines fin de montrer au monde notre incompétence; il s'y ait toujours cassé les dents. Cette fois, il dénonce les prix de médicaments déremboursés. Pour prendre l'exemple de la pharmacie où je travaille (pharmacie de quartier), sur l'ensemble des veinotoniques qui furent déremboursés, nous n'avons pû maintenir le prix que pour deux références. Je suis par conséquent bien désolé de constaté qu'il pourra, lui, maintenir le prix de toutes les spécialités.

Je note également une chose: il ne fait référence qu'aux médicaments non listés (sans-ordonnances). En effet, les médicaments sur prescriptions médicales ne l'intéressent guère pour le moment: trop d'emmerdes. Il préfera vraissemblablement investir dans nos officines (quand la loi l'y autorisera) lui permettant ainsi de récupérer les capitaux qu'il n'a pas encore mais sans les inconvénients (la gestion des médicaments rares, les avances faites aux patients, les interactions, et les procès qui se multiplient). Car oui, ne nouos y trompons pas, il veut notre pognon. Une officine moyenne en france, c'est 1 100 000 euros de chiffre d'affaire dont 15% correspondent aux médicaments non listés. Cà fait donc 165 000 euros. Vous multipliez çà 23 400 (le nombre de pharmacies en France). Et vous obtenez 3 861 000 000 euros que les financiers convoitent. Soit, ils le veulent; ils l'auront.

Je n'ai pas envie de tomber dans un combat d'arrière garde. Je regrette juste que les pharmaciens n'ont pas été suffisament intelligents pour prendre en mains l'évolution de leur profession. Car vous verrez, notre métier va considérablement évoluer en se recentrant sur nos compétences... grâce aux financiers. Pourquoi? Parce qu'on ne fera plus de gestion! Qu'est-cequ'ils m'énervent ces pharmaciens qui ne sont capables que de parler des rejets de factures par les mutuelles ou l'Assurance Maladie! Qu'est-ce qu'ils m'énervent ces pharmaciens qui se cachent derrière la Sécu; le pompon fut avec le tiers payant contre génériques!

Le pharmacien prescripteur (bien que ce ne soit pas l'orientation que je souhaite), le pharmacien clinicien et le pharmacien éducateur thérapeutique vont être les trois nouveaux axes de notre profession. Axes que nous avons volontairement délaissés pour nous cacher derrière nos tiroirs-caisses. Axes que nous allons retrouver parce qu'on nous aura pris nos tiroirs-caisses.

samedi 29 mars 2008

Le libre accès n'attend pas

Pierre Moustial, directeur général de la firme Urgo affirme sans rire: "la gamme Reflex n'est pas un médicament, car elle ne contient pas de principe actif" (1). Les pharmaciens, dont, théoriquement, le médicament est le métier, savent bien qu'il s'agit là d'un médicament "par présentation, puisqu'il est explicitement "présenté comme possédant des propriétés préventives ou curatives".
Il est vrai que cette référence juridique est périmée: le législateur de l'époque voulait s'opposer au charlatanisme, dans l'intérêt de la santé publique... cela semble bien déridoire aujourd'hui, et contraire à la "libération de la croissance". Faisons donc joyeusement de la croissance, en particulier celle de la firme d'Urgo, avec la crédulité des malades, au détriment de la crédibilité des pharmaciens. Bravo.
Peut-être les pharmaciens qui acceptent de se compromettre ainsi vont-ils bénéficier, un temps, d'un petit chiffre d'affaire supplémentaire, lié à l'achat d'impulsion, favorisé par le libre accès, et la promotion commerciale qui déjà s'orchestre autour de ces gammes, chef-d'oeuvre de marketing, d'incitation à l'achat sous prétexte de maladie, etc. Toute relecture du code de déontologie est à éviter, bien sûr.
Inévitablement, les malades sauront un jour que ce produit "ne contient pas de principe actif". Le pharmacien qui aura trompé leur confiance par mercantilisme à courte vue, aura aussi bradé son principal capital.

Agnès Burnik, pharmacienne (59)

(1)Urgo n'attend pas le libre accès
Le Moniteur des Pharmacies, 27 oct 2007; (2698): 11

samedi 22 mars 2008

Pharmacien prescripteur?

Certains de mes confrères pensent que le pharmacien-prescripteur est l'avenir de notre profession. Moi non! A contrario, je préfèrerais un recentrage sur notre compétence: le médicament.

Néanmoins, avec les déremboursements succéssifs, les patients viennent de plus en plus frapper à la porte de nos officines chercher conseil avant d'aller consulter leur médecin. A nous de savoir reconnaitre les signes cliniques, d'évaluer les caractères de dangerosité et le cas échéant de traiter, si on en a les moyens. Car en effet, les patients sont de plus en plus désabusés d'aller chez leur médecin pour se voir prescrire du non-listé (du "sans-ordonnance") voire pire, du non-remboursé!

C'est pourquoi j'initie une nouvelle rubrique dédiée au "petites pathologies".

La Varicelle

La varicelle est une maladie très contagieuse qui touche essentiellement les enfants de moins de 9 ans. La transmission se fait principalement par voie respiratoire et par les gouttelettes de salive. D'incubation moyenne de 14 jours, la contagiosité commence 2 à 3 jours avant l'irruption cutanée et se poursuit 4 à 5 jours après.

Clinique

On observe une fièvre modérée d'environ 38°C pendant la phase d'invasion.

Puis survient l'éruption cutanée. Elle commence par un tâche rouge (macule) qui va se transformer en bouton (papule) qui gratte.

Ensuite apparaissent en 24 heures les vésicules transparentes en goutte de rosée, entourée d'un fin liseret rouge.


En 48 heures, les vésicules se dessèchent. Une croûtelle brunâtre apparait vers le 4e jour et tombe vers le 10e jour. La fièvre est toujours modérée, aux alentours de 38°C.


Traitement

On traite la fièvre par du paracétamol (15mg/kg/prise 4 fois par jour). L'ibuprofène et l'aspirine (acide acétylsalicylique) étant contre-indiqué.

On traite la gratouille (prurit) par un antihistaminique (PRIMALAN, POLARAMINE...) et des bains d'eau tiède avec un savon dermatologique.

On coupe les ongles courts afin d'éviter toute surinfection bactérienne. De même, on peut utiliser un solution aqueuse de chlorhexidine au sortir du bain.

L'utilisation d'antibiotique n'est pas justifiée car il s'agit d'une infection virale, sauf en cas de surinfection cutanée (Staphylococcus aureus et Streptococcus pyogenes en général).

Ne doivent pas être appliqués sur la peau poudres (et notamment la talc) et pommades qui ne font qu'augmenter le risque infectieux.

Et comme toujours quand çà gratte, preférez le coton et les vêtements amples!

jeudi 20 mars 2008

Vastarel et Parkinson

Voici plusieurs fois que je vois prescrit de la trimétazidine (VASTAREL) pour un patient atteint de la maladie de Parkinson!

Je souhaiterais rappeller que le rôle de la trimétazidine dans le développement ou l'aggravation de troubles parkinsonien est bien établi!

En effet, en 2004, Marti Masso JF publia huit cas de syndromes parkinsoniens imputables à la trimétazidine. Pour ces huit patients, les symptômes disparurent à l'arrêt du traitement (1). La même équipe étudia les dossiers médicaux des 10258 patients suivis dans leur service entre 1990 et 2003: 130 patients prenaient de la trimétazidine. Ils ont suspendu le traitement pour 128 d'entre eux. 20 patients avaient un syndrome parkinsonien qui a totalement régressé à l'arrêt du médicament, ils observèrent une amélioration des symptômes pour 12 autres patients! 4 patients ont vu leurs tremblements cessés et pour 5 autres, ils se sont améliorés! Et ce n'est pas fini! 15 patients avaient un trouble de la marche associé à un trouble de l'équilibre qui s'est amélioré à l'arrêt du traitement. Soit au total 56 personnes sur 128 qui avaient un trouble moteur qui s'est amélioré à l'arrêt de la trimétazidine (2).

Ainsi, la balance bénéfices-risques est nettement défavorable pour la trimétazidine et notamment chez un patient parkinsonien.



(1) Martí Massó JF.
Trimetazidine-induced parkinsonism
Neurologia. 2004 Sep;19(7):392-5

(2) Martí Massó JF, Martí I, Carrera N, Poza JJ, López de Munain A.
Trimetazidine induces parkinsonism, gait disorders and tremor.
Therapie. 2005 Jul-Aug;60(4):419-22

jeudi 13 mars 2008

PROZAC, un petit séisme?: fin

Face aux résultats du travail du Pr Kirsch (Cf ici), nous pouvons émettre quelques remarques.

En effet, les 47 études inclues ont généralement été conduites sur six semaines. Or, l’effet antidépresseur n’apparaît qu’au bout de deux à trois semaines. Ainsi, un effet positif de l’antidépresseur peut passer inaperçu. De plus, ces études ne prennent pas en compte l’intérêt sur les rechutes de la poursuite du traitement antidépresseur lors de la phase de stabilisation. Enfin, l’important effet placebo dans la prise en charge de la dépression est reconnu puisque ne sont inclus dans les essais thérapeutiques sur les antidépresseurs que les patients n’ayant pas été nettement améliorer par le placebo lors de la phase préliminaire de l’étude.

Il n’y a donc pas lieu de remettre en cause la balance bénéfice-risque de cette classe pharmacologique.

Le point négatif est en réalité la médiatisation de cette métaanalyse qui a engendrer une suspicion des patients à l’égard de leur traitement antidépresseur, pouvant entraîner des arrêts brusques de traitement. Ces arrêts brutaux pouvant être à l'origine de syndromes d'interruption. Enfin, ce travail peut amener l’idée d’une remise en cause de la dépression comme maladie. En effet, il apparaît que sociologiquement, la douleur psychique du patient déprimé est sous-estimée et que l'opinion populaire tend à penser que ce dernier doit faire un effort sur lui-même.

dimanche 9 mars 2008

La paille et la poutre

Ce mois-ci, nous venons de cumuler les bourdes à la pharmacie. En effet, la titulaire a fait une mauvaise substitution: elle a substitué le FOSAVANCE (acide alendronique + vitamine D) par de l'acide alendronique seul; une préparatrice a délivré du COAPROVEL 300/25 au lieu du COAPROVEL 300/12,5. Ces deux erreurs ont été corrigées à temps: nous nous en sommes aperçus et avons contacté les patients concernés. Néanmoins, pour ma part, j 'ai répéter par deux fois consécutives pour le même patient le même erreur sur le dosage de la minocycline: j'ai délivré du 100 au lieu du 50!

Ce pose du coup le problème d'identifier les causes de ces erreurs: fatigue, consolidation des acquis, mauvais rangement dans les tiroirs, négligence au comptoir lorsqu'on vérifie nos délivrances.

Enfin, comment y remédier? J'ai toujours pensé que la double vérification d'une délivrance par une tiers personne était la meilleure façon d'éviter ces accidents. En effet, des questionnements sur l'écriture du médecin, sur une possible interaction, ou simplement le patient qui vous parle suffisent à endormir votre vigilance quelques secondes.

La double vérification est lourde à mettre en oeuvre mais est à mon sens la meilleure manière d'améliorer la sécurité de notre pratique professionnelle.

mardi 4 mars 2008

Oups!

Vous me connaissez vilipandant mes confrères lorsque ceux-ci se complaisent dans la facilité du quotidien rechignant un exercice éthique participatif; vous me connaissez revendiquant auprès des médecins un travail collaboratif!

J'ai oublié à midi une réunion de coordination avec médecins et infirmière pour un nouveau patient en fin de vie qui rentre à domicile...

Ils m'ont bien charrié....

La magie de l'informatique

Hier soir, ma patronne s'est vantée devant une patiente que les logiciels de dispensation "tiltait" lorsqu'on délivrait une interaction... et que du coup, on pouvait se reposer en toute confiance sur eux. délaisssant encore un peu plus nos connaissances!

Vous ajouter à cette réflexion deux erreurs de dispensation que nous avons faites la semaine dernière.

Vous mélanger bien.

Et vous obtenez: le pharmacien est un intermédiaire de santé qui coûte cher... pour rien, car une machine sait déjà faire son job, et sans doute mieux car elle ne se tromperait pas de dosage, elle!

jeudi 28 février 2008

PROZAC, un petit séisme?: suite

La réaction de l'AFSSaPS ne s'est pas faite attendre. L'agence rappelle le bon usage des antidépresseurs et l'intérêt du soutien psychologique, notamment dans la prise en charge l'épisode dépressif avéré de faible intensité, tout en réaffirmant leur efficacité.

Ouf, nous voilà rassurer, on pourra continuer à être heureux!

France Info s'était d'ailleurs emparé de la nouvelle ce matin et demandait à ses auditeurs ce qu'il pensait de l'efficacité des antidépresseurs. Compte tenu de l'effet placebo très important dans la dépression, je demande bien quel peut être l'intérêt de cette question, sinon être raccoleuse ou se voir répéter ces bonnes vieilles idées reçues: ces malades, ils n'ont qu'à se mettre "un bon coup de pieds au cul" et dégradant encore un peu plus l'estime qu'ils ont pour eux-même. Car, épidémiologiquement parlant la dépression est une maladie de pays industrialisé d'économie libérale! Ce qui montre bien l'importance de l'étiologie sociologique de cette pathologie.

mercredi 27 février 2008

PROZAC: un petit séisme?

Aïe, voilà qui fait mal! Des millions de patient à travers le monde viennent de se reveiller avec un goût étrange dans la bouche: cette nuit la pilule du bonheur et consoeurs se sont vues révéler leur... inefficacité! Ou du moins leur piètre efficacité.
L'étude a été publiée par PLoS-Medecine, et a été reprise Outre-Manche par The Independant. Ainsi, le Pr Kirsch, de l'Université de Hull, a compilé les études antidépresseurs ISRS+venlafaxine versus placebo parues avant leurs autorisations de mise sur le marché. Sa méthodologie semble avoir été vérifiée par la FDA.
Il en ressort que dans les dépressions légères à modérées, il n'y a pas de différences significatives de l'amélioration de l'état clinique des patients entre le groupe placebo et le groupe antidépresseur. Autrement dit, les ISRS et la venlafaxine ne seraient pas plus efficaces que le placebo!
Néanmoins, il convient de souligner que le Pr Kirsch a noté une réponse au placebo pour la dépression bien supérieure aux autres pathologies. En effet, le réponse sous placebo reproduit jusqu'à 80% l'amélioration observée sous antidépresseur (contre 50% dans le traitement de la douleur, par exemple). De plus, pour les dépressions graves, la différence de réponse entre le placebo et les antidépresseurs ne serait pas tant due à une meilleure efficacité des antidépresseurs qu'à une moindre réaction au placebo des patients!
La FDA, l'EMEA et l'AFSSaPS ont toutes jusqu'à présent noté une efficacité de ces antidépresseurs.

Cette études m'amènent plutôt à formuler trois remarques.
Tout d'abord, il est bon de rappeler que l'AFSSaPS recommande de ne pas traiter les épisodes dépressifs légers par un antidépresseurs mais d'encourager à un suivi psychothérapique. On s'attaque donc là au mythe de la pilule du bonheur, qui je suis désolé de vous l'apprendre... n'existe pas! On aborde aussi par la même la mauvaise prescription des antidépresseurs en France.
Ensuite, elle me permet de dénoncer tant la pression médiatique réalisée par les laboratoires pharmaceutiques que l'élargissement croissant des indications de ces produits! Imaginez, nous en sommes venus à pouvoir prendre en charge de manière préventive la dépression!
Enfin, elle me permet d'évoquer l'écrémage réalisé par les laboratoires sur les échantillons statistiques des essais cliniques et sur les questions posées aux patients participants à ces mêmes études lors des entretiens psychologiques afin que les résultats collectés correspondent à leurs attentes!


FDA: Food and Drug Administration, l'organisme de contrôle états-unien des produits de santé
EMEA: European Medicines Agency, l'organisme de contrôle des médicaments pour l'Union Européenne
AFSSaPS: Agence Française de Sécurité Sanitaire et des Produits de Santé

mardi 26 février 2008

KETEK

Je viens de faire le compte: pour cette période d'hiver, j'ai vu passer trois fois la contre-indication KETEK/statines. Il est vrai que sa gestion n'est pas très compliquée... on suspend le traitement hypocholestéroliémiant pendant la durée du traitement antibiotique plus un jour. Encore faut-il le préciser au patient...
Mais, en fait, je suis surtout stupéfait par la grande habileté des visiteurs médicaux pour vendre ce médicament... car on ne devrait quasiment jamais voir le KETEK prescrit compte tenu de sa restriction d'indication dans les cas de résistance aux bêta-lactamines et aux macrolides, que ce soit dans le cadre d'une bronchite, d'une sinusite, d'une pharyngite ou d'une angine à Streptocoque A Bêta-hémolytique! Il faut bien entendu rapprocher çà au plan de gestion des risques de cet antibiotique ayant des effets secondaires qui sont loin d'être anodins et collectionnant les interactions médicamenteuses!

Information importante relative a la restriction des indications, la nouvelle contre-indication et la sécurité d’emploi de Ketek
Bulletin de l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé - Lettre des vigilances n°36 - Mai 2007

jeudi 21 février 2008

Champion du cytochrome

Petit cas de comptoir qui montre qu'un pharmacien, quand il exploite ses connaisances, peut être utile!

M. L. vient régulièrement pour faire contrôler sa tension artérielle: il a un traitement antihypertenseur depuis quatre cinq semaines. Pourtant, on continue de lui trouver des valeurs à 17/10 mmHg... On lui conseille de recontacter son médecin traitant pour réévaluer le traitement... mais que nenni!
Je lui prends sa tension: 21/11 mmHg! Bon, là on arrête tout! Cà va pas du tout, il faut absolument qu'il consulte! Il est d'accord pour qu'on appelle le médecin immédiatement afin qu'il puisse le recevoir dans les plus brefs délais. Le rendez-vous est pris pour demain matin première heure!
Entre temps, mon sens pharmacologique me travaille et je m'aperçois que le losartan (COZAAR, traitement de base pour l'hypertension) n'est pas actif en lui même mais doit être métabolisé par le cytochrome P450 2D6 pour être actif! Oui et alors me direz-vous! Alors 1% de la population caucasienne est "défisciente" en cytochrome P450 2D6 (on les appelle les "métaboliseurs lents") et en plus M. L. est traité par clodipogrel (PLAVIX) qui est connu pour être un inhibiteur du cytochrome P450 2D6 (il l'empêche de fonctionner)!
Trop content de ma trouvaille, je faxe au médecin l'analyse pharmacologique des traitements de M. L. Intrigué, celui-ci me rappelle illico! Je lui explique que çà ne concerne que le losartan, qu'il peut le supprimer mais que si il souhaite continuer à traiter son patient, pour des raisons pratiques, par un autre sartan, il le peux! Le médecin ne semble pas convaincu... mais bon il ne m'a pas rit au nez... c'est déjà pas mal!
Le lendemain, M. L. vient chercher son nouveau médicament: un sartan! Le médecin, bien que peu convaincu a décidé de me faire confiance! Je croise les doigts!
Les relevés suivants indiquent une baisse de l'hypertension... le médecin ajoutera néanmoins par la suite un diurétique pour finir de la faire chuter! Mais mon analyse semblait juste!


Tout çà pour vous dire que les pharmaciens n'ont pas à avoir honte d'être pharmacien! Nous avons nos propres connaissances sur le médicament! Et si nous les utilisons, en travaillant mains dans la mains avec les prescripteurs, nous améliorerons l'état de santé de nos patient en maîtrisant les dépenses de santé! Car dans ce cas précis, le médecin comptait ne pas arrêté le losartan mais aurait ajouter un nouveau médicament... c'est l'effet millefeuille dont sont victimes beaucoup de nos patients.

vendredi 15 février 2008

Une Contre-Indication contre un procès

Hier soir, 18h50, une dame de 70 ans, manteau de fourrure et coupe à la Bernadette Chirac, me tend une ordonnance pour de l'Atarax et du zolpidem, me précisant qu'elle ne souhaitait que l'Atarax. L'ordonnance est pour son époux. Je consulte l'historique médicamenteux et m'aperçois que cet homme est traité pour une hypertrophie bénigne de la prostate.

- Excusez moi madame mais votre mari semble être traité pour une hypertrophie bénigne de la prostate. Or l'Atarax est contre-indIqué dans cette pathologie à cause du risque de rétention urinaire.
- nous sommes pharmaciens!
- moi aussi
- oui mais nous, on a l'expérience!

Là-dessus, je sors l'Atarax mais je rédige sur l'ordonnance la mention expliquant la contre-indication et le fait que je la délivre (c'est illégal de délivrer une contre-indication) sur l'insistance de la femme du patient.

- et si vous êtes vraiment pharmacien, vous devriez porter votre caducée! (autant pour moi)

Ne pouvant contacter le médecin, je lui envoi un fax mentionnant la contre-indication.

Ce matin, qui vois-je débarquer? Monsieur! Excusez-moi Mme X (la titulaire de l'officine) je viens vous informer que je vais porter plainte contre votre assistant! La suite de la discussion se passe dans le bureau, je n'entend que quelques bribes de conversations... Dans mon malheur, ce monsieur n'est autre que l'ancien pharmacien inspecteur régional! Son reproche? Le gribouilli (légal) sur l'ordonnance et le fait que j'ai appellé son ami médecin "ayant l'âge d'être [mon] père" "cher confrère" et que j'ai terminé mon fax par un "Cordialement" et non par "Veuillez agréer cher docteur l'expression de ma haute considération".
La-dessus ma patronne prend ma défense et lui évoque au passage un conflit d'intérêt vieux de 35 ans et tranché par le Président de l'Ordre de l'époque en sa faveur. En effet ce monsieur s'était opposé, en tant qu'inspecteur, à la création de sa pharmacie car elle allait concurrencer directement... celle de sa femme. Il repartira vexé (comme il était venu d'ailleurs) mais ne voulant plus porter plainte contre moi! (ouf!)
On m'a demandé d'être plus diplomatique à l'avenir!


Et dire qu'on veut être considéré comme professionnels de santé!

mercredi 13 février 2008

Le pharmacien comme éducateur en santé?

Le pharmacien de demain doit aussi être pensé comme un éducateur en santé. En effet, de part son implantation géographique, sa facilité d’accès et sa formation médicale, le pharmacien est à même de relayer les messages de prévention et d’éducation à la santé ainsi que de mener des activités de dépistage quant à l’hypertension, l’hypercholestérolémie ou le diabète, orientant au besoin vers un médecin. De plus, le pharmacien de demain doit être pensé comme un éducateur en thérapeutique, puisqu’il doit s’assurer de l’adhésion du patient à son traitement. Ainsi, accompagnant le patient chronique dans sa maladie, le pharmacien doit alors éclaircir la pathologie, expliquer son traitement, comprendre les conditions de vie du patient, motiver son adhésion au traitement, évaluer son observance. Enfin, partant du principe qu’il est préférable que ce ne soit pas la même personne qui prenne une décision et qui en évalue les effets en vue de son éventuelle reconduction, le pharmacien de demain doit être pensé comme un réévaluateur des traitements. En effet, en quoi serait-ce impossible pour un pharmacien d’évaluer le ratio bénéfice risque d’un traitement et d’émettre un avis quant à son renouvellement ? Dès lors, pourquoi ne pas envisager le pharmacien comme un coprescripteur en ouvrant le droit de substitution à la substitution au sein de la même classe pharmaceutique après évaluation des possibles interactions médicamenteuses avec les traitements en cours, effets indésirables ressentis ou difficultés de plans de prise ? Toutes ces activités prennent corps au sein de la consultation pharmaceutique qui devra être prise en charge par l’Assurance Maladie. Indispensable à l’initiation d’un traitement pour une maladie chronique, il me semble également essentiel de la renouveler tous les ans afin d’accompagner l’évolution de comportement du patient, de réévaluer le traitement et de simplifier les ordonnances au besoin. Je propose également que des consultations pharmaceutiques à domicile puissent être prescrites par le médecin à tout patient rencontrant des difficultés avec son traitement. En effet, nous ne pouvons avoir une analyse fiable de la situation d’un patient qu’en observant la place de l’ordonnance et des médicaments dans son privé. Cependant, les entretiens pharmaceutiques nécessitent une certification des pharmaciens qui prendrait en compte et une modification de l’espace publique des officines en intégrant des espaces clos de confidentialité et une obligation de formation continue. De plus, il me parait essentiel que, pour que cette activité soit bien menée, il faille une modification de nos études en intégrant l’enseignement des sciences humaines.Enfin, afin de favoriser la coordination, la qualité et la continuité des soins, je propose la création de réseaux locaux de soins auxquels participeraient médecins, pharmaciens, infirmiers, assistants sociaux. Il s’agirait d’un partenariat fondé sur la complémentarité des compétences afin d’avoir une synergie d’action sur les patients les plus lourds et /ou les plus en difficulté. Une prise de décisions partagée permettrait la mise en place de plans de prise en charge personnalisés optimisant ainsi l’adhésion des patients à leurs traitements. De part son répartition géographique et son accès régulier et incontournable par le patient, le pharmacien pourrait être le coordinateur de ces réseaux de soins locaux.

Rétribution au service et non commerciale

En prêtant serment, nous jurons d’exercer, dans l’intérêt de la santé publique, notre profession avec conscience et de respecter non seulement la législation en vigueur, mais aussi les règles de l’honneur, de la probité et du désintéressement. C’est pourquoi nous devons envisager une modification de la structure de soins.
Tout d’abord, il me semble indispensable de modifier le mode de rémunération des pharmacien. Celui-ci ne tient compte que de la simple délivrance du médicament en omettant et la responsabilité engagée, et le temps passé ou la difficulté de la dispensation. Une rétribution de l’acte pharmaceutique permettrait une valorisation du travail de conseil et de suivi effectué au quotidien par le pharmacien. En effet, le pharmacien est rémunéré selon la marge dégressive lissée plus 0,50€ par boîte. Ainsi, il gagne autant à vendre une boîte de paracétamol qu'un traitement anticoagulant alors que la travail d'éducation du patient et la responsabilité en cas d'accident sont tout autre!

Nous donner les moyens d'exploiter notre savoir-faire

Le pharmacien, étant le professionnel de santé le plus apte à prévenir la iatrogénie médicamenteuse, devra également avoir un accès élargit au Dossier Médical Personnel afin de garantir l’efficacité de la prescription. Nous devrons certes pouvoir consulter l’historique complet de la dispensation médicamenteuse (prescriptions médicales et automédication), les allergies et intolérances et les résultats biologiques, mais il me semble indispensable que le pharmacien ait accès aux antécédents personnels médicaux et chirurgicaux des patients et à un compte rendu détaillé des pathologies en cours, permettant ainsi une approche personnalisée du patient et garantissant une sécurité maximum. Enfin, l’intégration de l’opinion pharmaceutique au sein DMP permettrait d’optimiser cet outil en en faisant un véritable support d’échange d’informations et de compétences.
De plus, devant s’assurer du bon usage du médicament, je requiers le droit de prescription pour les analyses biologiques de suivi par le pharmacien. Donner la possibilité au pharmacien de prescrire ou une kaliémie, ou une clairance de la créatinine, ou un INR, ou une digoxinémie, permettrait de diminuer la iatrogénie médicamenteuse, source par an de 335M euros de dépenses, de 128000 hospitalisations et de 3600 décès; et on estime à 20% la part des accidents évitables. Il en découle nécessairement que le pharmacien ait la possibilité d’ajuster la posologie, et ce dans un cadre défini de médicaments et de situations.

Reconnaissance de la pratique actuelle

Non sans rappeler l’histoire commune des barbiers et des chirurgiens, les pharmaciens doivent, quant à eux, se défaire du poids historique de la corporation des épiciers apothicaires. Parce que « les hommes guérissent souvent sans médecins, mais non sans remèdes !..» nous devons réfléchir la prochaine mutation de notre profession. De spécialiste de la préparation des médicaments, puis de la délivrance des ordonnances, le pharmacien doit intégrer à l’acte de dispensation une pratique de partenariat avec les autres acteurs de santé, centrée sur le patient.

Alors que des laboratoires d’idées émettent des propositions sur les futurs rôles et missions du pharmacien, il me semble important que la préparation de l’officine de demain passe par la reconnaissance de la pratique actuelle.
Le pharmacien étant trop souvent perçu comme un commerçant et non comme un professionnel de santé à part entière, avec des connaissances propres, je souhaite que la validation pharmacologique de l’ordonnance par le pharmacien soit formalisée. C’est pourquoi je revendique la double signature des ordonnances par le médecin prescripteur et par le pharmacien dispensateur. Dès lors, une ordonnance ne pourra être dispensée sans avoir été lue et approuvée par un pharmacien.
De plus, dans la même optique de reconnaissance de nos compétences, l’émission d’opinions pharmaceutiques, sur le modèle québécois, doit être non encouragée mais obligatoire. Permettant l’expression d’un avis quant à la pertinence pharmaceutique d’une prescription médicale, l’opinion pharmaceutique invite à la révision de l’ordonnance et permet ainsi une amélioration de la qualité des soins apportés de même qu’une diminution du coût de la santé. Elle présente également un intérêt juridique puisqu’elle officialise et justifie le refus ou la modification d’office d’une prescription médicale.

Rapport Attali et Pharmacie: Décision fondamentale 14

Décision fondamentale 14
-ouvrir très largement les professions réglementées à la concurrence sans nuire à la qualité des services rendus
compte rendu de la diversité des professions réglementées, la réforme doit en ce domaine être guidée par neuf objectifs principaux qu’il conviendra d’appliquer à chaque situation particulière ;
1.Transposer et mettre en œuvre sans délai la directive « services » pour toutes les professions relevant de son champ ;
C'est le Projet de directive Bolkestein! Ca vous rappelle quelque chose?

2.Abroger toutes réglementation concernant toute activité où l’intérêt des consommateurs ne le justifie plus ;
Il est vrai que la qualité des soins est moins importante que la croissance! Et j'en profite pour signaler que la déreglementation récente du PNEUMOREL a fait passer son prix d'achat pour les pharmaciens de 0,88€ à 3,25€ chez le grossiste! Que des intérêts en effet... mais pas pour le patient!

3.Lever le numerus clausus dans les professions à accès aujourd’hui limité, chaque fois qu’une solution alternative est disponible pour garantir l’intérêt du consommateur ;
Donc çà veut dire que le pharmacien est une caissière de supermarché! Ok, alors il faudra m'expliquer pourquoi de la conception à la dispensation du médicament, chaque étape est contrôler par un pharmacien!

4.Maintenir les réglementations et les dispositifs de contrôle de la compétence des professionnels et de surveillance de leurs activités, nécessaires pour garantir la qualité du service au consommateur ;
Pas fou le gars! Si toutes les caissières de France et de Navarre se mettent à donner du DONORMYL aux prostatiques! Il va falloir agrandir les hosto!

5.Ouvrir les ordres professionnels à la société civile et adapter la tutelle de l’Etat, dans les secteurs où elle se justifie encore, à la diversité des intérêts publics en cause ;
Je rappelle au passage que ces ordres sont des cours de justice: privatiserait-on la justice?

6. Remplacer les barrières à l’entrée par des mécanismes incitatifs positifs pour satisfaire les objectifs d’aménagement du territoire ;
Je ne vois pas en quoi les mécanismes incitatifs positifs sont nécessaires puisque les pharmaciens sont harmonieusement répartis sur le territoire!

7.Reconnaître la composante professionnelle des diplômes et garantir la transparence des mécanismes de Validation des Acquis de l’Expérience pour élargir l’accès à certaines professions ;
Parce qu'une thèse doctorale n'est pas suffisante en terme de transparence?

8.Dissocier la propriété du capital des entreprises actives dans les secteurs réglementées et leur exploitation ;
C'est ce qui garanti encore le miminum d'éthique qu'il reste dans les professions de santé aujourd'hui (étant donné les sommes brassées) c'est justement l'association du capital à l'exploitation. Aujourd'hui un patron d'officine est responsable d'une erreur de l'un de ses subordonnés. M. Attali pense-t-il proposer cette responsabilité à M. E. Leclerc?

9.Adapter les réformes nécessaires aux spécificités des professions financées principalement par la Sécurité sociale et des professions délégataires d’une mission de service public.
(…)les professions concernées sont (…)les pharmaciens

Ambition 5
-ouvrir très largement les professions réglementées à la concurrence sans nuire à la qualités des services rendus.
Cà! C'est fort! Mais c'est bien connu! Plus c'est gros plus çà passe! Carrefour aime le chiffre, pas la qualité!

Toutes les décisions devront être lancées entre avril 2008 et juin 2009

Rapport Attali: discours de N. Sarkozy sur les pharmacies

J'aimerais tout d'abord corriger l'amalgame implicite du Président de la République entre parapharmacie et médicaments. N. Sarkozy a émis le souhait de voir la parapharmacie en grande surface. Notre cher Président n'a pas dû faire les courses depuis un bon moment car la parapharmacie n'a jamais été sous monopole pharmaceutique et se trouve déjà dans les grandes surfaces. Il voulait vraisemblablement parler du médicament disponible sans ordonnance, c'est à dire l'ibuprofène (contre-indiqué chez la femme enceinte par exemple), le VOGALYB (qui appartient à la famille des neuroleptiques), le paracétamol (ce dernier est disponible librement en Grande Bretagne et est responsable de 60% des hépatites aigues médicamenteuses contre 20% en France... France qui avait d'ailleurs modifié la quantité de paracétamol par boite en 1976 puis 1982 suite au nombre trop important de décés et de transplantations hépatiques suite à des ingestions massives).
Enfin, je suis toujours très heureux de constater que mes gouvernants ne voient en moi qu'une dame de compagnie pour mamie en mal de relations sociales et non pas comme un professionnel de santé titulaire d'un doctorat, qui a étudié le médicament sous toutes ses formes (des mécanismes d'actions au suivi thérapeutique) pendant six années! M. Douste-Blazy nous avait déjà fait le coup lorsqu'il était le Ministre de la Santé de JP Raffarin.

Rapport Attali et Pharmacie: Décisions 279 et 280

Décision 279
-autoriser les assureurs de complémentaire santé, à diffuser une information tarifaire nominative des professionnels de santé en utilisant l’information des bases de données dont elle disposent. Lever les restrictions sur la publicité des médicaments à prescription facultative (PMF), comme le prévoit la directive européenne 2004/27/CE.
Je suis hilare devant cette mesure. Il faut savoir que nos bulletins ordinaux (qu'on soit médecins ou pharmaciens) sont pleins de décisions de justices condamnant des professionnels de santé (pharmaciens, médecins, infirmières et kiné) s'étant adonné à la diffusion d'informations tarifaires nominatives. Et lever les restrictions sur la publicité, c'est accepter et inciter la polymédication. Et en plus, cette décision contre-dit la décision 212!

Décision 280
-Libéraliser les prix des médicaments PMF et obliger les officinaux et pharmacies à un affichage clair et lisible des médicaments proposées au public.
C'est déjà fait coco, il faudrait peut être que tu te renseignes mon cher Attali!

Rapport Attali et Pharmacie: Décision 212

Décision 212
-supprimer le numerus clausus, en créant un mécanisme incitatif pour que la carte des officines dans les territoires enclavés puisse satisfaire les impératifs de santé publique.
Je trouve légèrement abuser de vouloir supprimer un caurum que le gouvernement souhaite copier au profit des médecins en raison de son efficacité sur la répartition homogène de l'offre de soins sur le territoire!

-limiter le monopole pharmaceutique aux seuls médicaments prescrits sur ordonnance, sur le modèle italien, sans autoriser la publicité pour les produits non soumis à prescription. Cette mesure permettrait de baisser le prix de ces produits de 5% à 15% environ, selon une étude de l’ OCDE portant sur le Danemark.
Il est vrai que l'industrie pharmaceutique tend à vouloir nous faire croire actuellement (débat France Info du jeudi 17 janvier 2008 sur l'automédication en libre service) que les médicaments sans ordonnance sont inoffensifs. Donc si je comprends bien ces même industriels et M. Attali, j'aurais pu [ou une caissière Mammouth] vendre hier du DONORMYL à un homme souffrant d'une hypertrophie bénigne de la prostate (contre-indication absolue pour risque de globe urinaire entrainant une hospitalisation d'urgence pour sondage vésical) ou vendre du VOGALIB à un Parkinsonien (inactivation immédiate de son traitement antiparkinsonien car il s'agit d'un neuroleptique caché... eh oui, vous avez bien lu, un neuroleptique qui ne serait plus sous contrôle médical)! Ceci pose sans doute la question de la perception de la société sur les compétences du docteur en pharmacie qui a fait entre 6 à 9 ans d'études.

-permettre à des tiers d’investir dans le capital des officines aux côté de pharmaciens sans restriction, à la seule condition qu’un pharmacien tienne toujours la pharmacie
Quitte à passer pour un gauchot de base, autoriser Leclerc, Carrefour et autres Auchan ou même les grossistes répartiteurs (CERP, Alliance, OCP, Phoenix etc) à entrer dans le capital d'une officine, c'est accentuer la pression financière obligeant les salariés des pharmacies d'officine à faire du chiffre. Car, contrairement à la rumeur populaire, les pharmacies de quartiers et de campagnes sont relativement bien protéger quant au "faut absoluement vendre trois boites par clients"... contrairement aux grosses structures des centres commerciaux... par exemple.