mardi 20 mai 2008

Pourquoi le générique Dextropropoxyphène Paracétamol Winthrop est moins efficace que le Di-Antalvic

"Je veux le vrai! Celui que vous m'avez donné la dernière fois ne fait rien!" Voilà la réaction véhémante d'une patiente suite à l'utilisation du Dextropropoxyphène Paracétamol Winthrop que j'avais substitué au Di-Antalvic.

Pour le coup, me voilà totalement stupéfait! Pourquoi? Parce que le Dextropropoxyphène Paracétamol Winthrop et le Di-Antalvic sont tous les deux fabriqués par le groupe Sanofi, et tous les deux issus du même dossier d'Autorisation de Mise sur le Marché; autrement dit, là, c'est la même gélule qui se trouve dans deux boîtes différentes.

Alors pourquoi cette différence d'efficacité? Pour cela, il faut reprendre tout le parcours de la patiente.

L'adage veut qu'on aille déjà mieux lorsqu'on est dans la salle d'attente du médecin. Le traitement commence dès la consultation médicale. Il est établi que la confiance, pierre angulaire de la relation entre le médecin et son patient, conditionne la réussite du traitement. Cet aspect est renforcé par le rituel de l'examen médical (un médecin est-il compétent lorsqu'il ne vous prend pas la tension?) et la rédaction de l'ordonnance. Une ordonnance rédigée sur petit format avec un stylo à plume a plus d'impact qu'une prescription rédigée sur papier A4 à l'aide d'un traitement de texte. Le patient perçoit inconsciemment une réelle application du savoir et pense être mieux pris en compte dans son individualité. La boîte Di-Antalvic étant la matérialisation de toute ces interactions de la relation médecin-patient.

En changeant le nom du médicament, le pharmacien déprécie le traitement puisque ce dernier ne correspond plus à l'aboutissement de la consultation médical et au savoir du médecin. Les patients ont aussi réellement du mal à avoir la sensation d'être aussi bien soigné avec un médicament qui coûte moins cher. Cette sensation prend racine directement dans notre société où ce qui est plus cher est mieux. Et ceci entre en résonnance avec le fait que la santé est un bien précieux qui ne mérite aucune économie de notre part.

En outre, dans le traitement de la douleur, au vu des essais cliniques, l'effet placebo représente environ 50% de l'effet du médicament.

Enfin, tout comme le médecin est aujourd'hui au goulot d'étranglement des problèmes sociaux, le générique cristallise la colère des patients face au démantellement progressif de l'Assurance Maladie. Face au générique, ils peuvent encore ne pas subir et exprimer leur mécontentement en le refusant contrairement aux déremboursements, où ils ne peuvent être que passifs.

En subsituant le Di-Antalvic, j'ai bousculé toutes ces croyances qui conditionne notre regard et notre ressentit du monde. Alors oui, je comprends pourquoi le Dextropropoxyphène Paracétamol Winthrop est moins efficace que le Di-Antalvic, alors qu'ils sortent du même tonneau.

6 commentaires:

Le Zouave a dit…

Ah l'effet placebo...
J'ai du rhumatisme psoriasique et le paracetamol marche très bien pour moi. Je prend systematiquement du générique et même si le fabricant du générique change selon le pharmacien, qu'importe, ça reste du paracetamol et je suis quand même un peu radin (et sanofi avantis ou quelque soit la marque qui a été absorbé par avantis n'a pas découvert le paracetamol -doliprane-).
J'ai fais un séjour en thailande et dans une pharmacie je vois du paracetamol en conditionnement de 100 comprimés pour moins de 2€ (85 baht). De plus c'est sous la marque Tylenol, LA marque américaine pour le paracetamol.
Evidemment que ce soit le générique, le thai sous license américaine ou le doliprane, ils me font tous le même effet et en plus je ne profite pas de la sécu (du moins pour le paracetamol).

Mais j'ai vu des personnes pires que le cas que vous décrivez, le medecin écrivait bien sur l'ordonnance le nom de la molécule pour prescrire le générique mais la personne voulait absolument la marque... le pharmacien l'avait mauvaise.

Anonyme a dit…

Le problème se pose plutôt ainsi : peut-on raisonnablement négliger les interactions entre le corps et l'esprit ? Peut-être devrait-on placer en coma artificiel un patient tant qu'il n'est pas guérit (de cette façon, il ne penserait pas). D'ailleurs, quelle désagréable manie ont ces consommateurs de penser ! Un malade doit être rentable, enfin ! Et certaines maladies le sont (l'influenza, par exemple), d'autres non (la dépression nerveuse). Je propose de placer une mention sur tous les emballages de médicaments génériques : vous êtes payés (remboursés) pour consommer, pas pour penser!
Plus sérieusement, relisez donc l'article R5121-29 du CSP...
Une copie d'une correspondance d'un médecin est intéressante aussi à lire ici...

Me répondre...

Jean-Didier a dit…

Bonjour,
J'ai lu (très) rapidement la correspondance du médecin, elle est erronée. Elle est la réaction typique de personnes n'ayant faire que 2h de pharmacocinétique. La charge est violente mais vraie. Il confond efficacité et biodisponibilité. Il ne tient pas compte non plus de la répartition gaussienne des biodisponibilités dans la population. Il néglige également le concept de marge thérapeutique et celui de saturation d'élimination. Ce que je veux essayer de vous dire, c'est que débat sur les génériques est guidé par un certains nombres de croyances; mais un certain nombres de questions peuvent être posées en effet... il faut juste poser les bonnes, il ne me sembla pas que ce soit le cas ici. (je vais affiner ma réponse là dessus plus tard)
Pour ce qui concerne la place du patient dans le soin, je me permettrais de vous laisser lire ma position sur ce sujet dans les posts relatifs à l'éducation thérapeutique...

Didier Razon a dit…

Bonjour Jean-Didier,

Avant toutes choses, merci d'avoir pris le temps de répondre.

J'ai grande hâte de lire votre proposition concernant la place du patient dans le soin. L'intérêt du débat sur les génériques dépasse de très loin son sujet : il est civilisationnel. Le pharmacien est au cœur d'une problématique qui le dépasse peut-être. Car il est aussi un marchand, au sens social du terme : il a donc un devoir politique en plus d'une compétence scientifique.

Je suis surpris par le nom que l'on a donné à ces substituts moins coûteux : les génériques. Car étymologiquement, cela signifierait qu'ils existaient temporellement préalablement, et qu'ils ont généré le médicament final, ultime, celui qui guérit, mais qui est plus cher ! Un peu comme on conçoit un flacon autour d'un parfum, un cadre autour d'un tableau... Après. Alors que c'est le contraire. Nous devrions les appeler copies et non pas génériques. Mais laissons-nous porter par ce lapsus et ayons le courage d'aller jusqu'au bout. Savoir si un générique est autant efficace qu'un médicament importe peu, sauf sur le plan strictement économique. Ce qui semble fondamental, en revanche est la réponse à la question suivante : comment rendre davantage guérissant une substance médicamenteuse générique en l'affublant d'un nom plus évocateur (cf. Lacan), un prix plus élevé (cf. Kano), une distribution plus spécifique (pharmacies spécialisées vs grande distribution...). Et aussi, quel moyens financiers est-on prêts a y mettre ? Cela s'appelle de l'analyse de la valeur : quel investissement accepte-t-on pour traiter mieux telle ou telle catégorie de patients ? Et comment distinguer un patient d'un autre : par la nature de sa maladie, par le coût de son traitement, par son âge, son sexe, ses origines ethniques, sa catégorie socioprofessionnelle ? Vous voyez, le pharmacien a un rôle politique...

Didier Razon
Me répondre...

Fraboulet a dit…

Je suis désolée de dire que ne n'avais pas d'idées particulières sur les génériques mais je n'ai pas supporté le générique du di-antalvic, cela me donnait la nausée, et j'ai essayé plusieurs fois du coup j'ai abandonné, or mon mari ayant eu une prescription du di-antalvic, j'ai essayé et là je le supportais très bien, c'est peut-être étonnant pour vous, mais il y a dans les génériques des exipients qui sont différents et qui peuvent ne pas être supportés ! alors que l'on arrête de dire que c'est la même chose !

Jean-Didier a dit…

Bonjour,
Je tiens à préciser que dans cet article, je parle d'un auto-générique. C'est à dire un générique fabriqué par le même laboratoire que le princeps, sur les mêmes lignes de fabrication, avec les mêmes excipients. Donc, là seule la boite change.
Concernant les excipients, on leur fait porter bien des chapeaux, voire des sombreros. Les gens ont vite tendance à oublier que les excipients, pour les formes sèches, sont très souvent les mêmes. De plus, ils sont très courant en agroalimentaire.
Dans votre cas précis, il y a deux sujets. En pharmacocinétique, il n'y a pas de reproductibilité entre individu de manière systématique mais plutôt une répartition gaussienne. Donc sur un même sujet, le cas est à investiguer; sur deux personnes différentes, non.
Enfin, en terme de médicament, ce n'est pas sa composition qui compte le plus mais bien sa pharmacocinétique... il n'est pas rare d'avoir des princeps moins dosés en valeur que d'autres mais ayant le "même passage dan le sang" qu'un autre plus dosé.
Donc oui la formule peut changer, la pharmacocinétique, elle est encadrée.