jeudi 5 juin 2008

Champix®: en voilà trop!


Une nouvelle restriction d’utilisation de la varénicline a été émise le 16 mai dernier par la FDA. Ainsi, la FDA met en garde contre les possibles changements d’humeur et de comportement pouvant aggraver ou favoriser la récurrence de troubles psychiatriques, pendant et près le traitement !

En février 2008 déjà, l’AFSSAPS émettait un plan de gestion des risques pour la varénicline suite à l’analyse de données de pharmacovigilance qui montraient une augmentation des idées suicidaires et des tentatives de suicides pour les patients traités par varénicline.

Bien que son efficacité ait été démontrée dans diverses études versus placebo, aucune étude ne la comparée versus nicotine, dont les effets indésirables sont bien connus et acceptables dans le cadre d’un sevrage tabagique. Il semblerait d’ailleurs que son efficacité ne soit pas supérieure à la nicotine. (1)

Plus grave à mon sens : alors que la publicité directe pour un médicament sur prescription médicale est interdite en France des raisons évidentes de santé publique, Pfizer, laboratoire commercialisant le Champix®, a contourné cette loi et s’est associé à la diffusion d’un spot publicitaire incitant à l’arrêt du tabac. Quand on connaît les risques de la varénicline!

Enfin, prendre un comprimé ne doit pas occulter la difficulté de l’arrêt du tabac. En effet, bien que la dépendance biologique à la nicotine puisse être prise ne charge par des moyens médicamenteux, il ne faut omettre la dépendance sociale et comportementale au tabac qui nécessite un investissement personnel avant, pendant et après le sevrage, avec l’aide la plupart du temps d’un diplômé en tabacologie.

En conséquence, le traitement par varénicline des patients souhaitant arrêter de fumer doit rester occasionnel et de seconde, voire troisième intention.


(1) La Revue Prescrire
varénicline-Champix®. Sevrage tabagique: pas mieux que la nicotine
La Revue Prescrire 2006, 276: 645-648

12 commentaires:

Luc Dussart a dit…

Aubin et collaborateurs (de Pfizer pour l'essentiel) ont publié une première étude comparative varénicline/nicotine :
Varenicline versus transdermal nicotine patch for smoking cessation: Results from a randomised, open-label trial

Bon c'est financé par Pfizer et donc la conclusion affirme un avantage au profit de la varénicline. Le contraire aurait été étonnant (et non publié sans doute !).

Ce qui est intéressant c'est que dans cette étude, les palliatifs nicotiniques réussissent la performance de 20% de succès à 12 mois, ce qui ne se rencontre pas avec les publics des médecins généralistes. Ceci signifie que différents procédés techniques ont été utilisés pour 'gonfler' le score de Champix°, avec notamment un accompagnement psychologique important durant le test.

Ce qui ressort ce cette étude c'est la majoration des effets indésirables avec la varénicline. Voir par ex.
Champix : des risques majorés d'effets secondaires

Last but not least, la différence de taux d'abstinents à 12 mois entre les deux stratégies pharmacologiques n'est pas statistiquement significative. Prescrire a raison depuis 2006 :
1°) Eviter les prescriptions de produits pharmaceutiques ;
2°) Si un accompagnement pharmacologique est jugé nécessaire, la nicotine est préférable en première intention.

Sans oublier que la dimension psychologique de la dépendance au tabagisme est ce qui reste le plus important à adresser... Pour cela la chimie n'est pas d'une grande utilité !

Luc Dussart a dit…

C’est bien de nous alerter. Les déclarations de pharmacovigilance auprès de la FDA ont fait l’objet d’une étude très critique de l’ISMP : Strong Safety Signal Seen for New Varenicline Risks

http://www.ismp.org/docs/vareniclin...

Cette analyse a conduit le FAA (aviation américaine) à interdire l’usage de Champix aux pilotes. Les chauffeurs routiers ont aussi été interdits d’usage, suite à des problèmes sérieux apparemment... Pas simplement psychiatriques.

Aubin & alii ont publié dans Thorax, le 8 février 2008 : Varenicline versus transdermal nicotine patch for smoking cessation : Results from a randomised, open-label trial

http://thorax.bmj.com/cgi/content/a...

Cette étude financée et en partie réalisée par Pfizer est la première comparant la nicotine à la varénicline. Il n’est pas surprenant que les résultats soient favorables, dans la mesure où : 1°) cette étude est publiée (elle ne l’aurait pas été sinon) 2°) le protocole de test devait y être optimisé...

A chacun d’en faire une lecture critique, et il y a matière... Il faut de bons yeux : nous ne le ferons pas ici.

Je ferais une autre remarque : la nicotine sous forme de patch, d’inhaleur, de gomme et tutti quanti est toujours de la nicotine, c’est à dire le produit réputé générateur de la dépendance. On ne soigne pas un alcoolique avec une perfusion d’alcool que je sache et en tout cas on n’oserait pas nommer cela ’traitement de substitution’ dès lors que c’est le produit actif que l’on dispense.

La nicotine est un poison violent, à dose létahle plus faible que la strychnine (60 mg versus 100 mg). Ce n’est pas un "traitement", au mieux un palliatif aux sensations de manque.

La varénicline devrait être considéré comme le premier ’SUBSTITUT’ à la nicotine, puisque en créant des effets similaires dans les récepteurs cérébraux. Bien évidemment dire cela serait reconnaître que les timbres et autres galéniques de nicotine ne sont pas des substituts, dont le terme est entré dans l’usage.

Jean-Didier a dit…

Je suis tout a fait d’accord avec vous que la nicotine sous toutes ses formes galéniques disponibles ne doit prendre en charge que la situation de manque. A mon sens, il s’agit bien de la partie la plus "facile" du sevrage. Je ne l’ai qu’évoquer mais le travail comportemental est, à mon sens, plus important dans la réussite du sevrage et nécessite la consultation d’un tabacologue.

La dangerosité de la nicotine est établie... et ce depuis longtemps. Autant que je me souvienne, les autorités sanitaires françaises n’ont communiqué en pharmacovigilance (PV) que sur son utilisation chez la femme enceinte) [http://agmed.sante.gouv.fr/htm/10/f...] J’ai reparcouru les données de PV québécoises et australienne. Les personnes les plus souvent impliquées dans ces notifications sont les enfants avec la consommation des gommes à mâcher (on retrouve par exemple un problème comparable avec un autre médicament en vente libre : le TARDYFERON qui est du sulfate de fer pour le traitement de l’anémie et dont les comprimés sont des smarties rose fluo !) Par contre les patchs à la nicotine ont été mis en cause dans 41 infarctus du myocarde en Australie ; l’auteur précise également que toutes les tentatives de suicides à l’aide des patchs ont échouées(Meyler’s Side Effects of Drugs 15th ed - J. Aronson, Elsevier, 2005, p2509). Donc oui, comme tout principe actif, la nicotine posséde une toxicité propre. Maintenant, il me semble que celle-ci est plus maitrisable que celle de la varénicline, notamment par le biais de l’éducation du patient.

Concernant l’utilisation de la substance addictive pour son propre sevrage, j’avoue que çà ne me choque pas d’un point de vue pharmacologique. Vous preniez l’exemple de l’alcool, on peut tout aussi bien prendre celui de la méthadone (opiacés de synthèse) et même de la morphine (opiacé) dans le traitement de l’addiction au opiacés. En revanche je n’arrive pas du tout a concevoir comment on peut envisager l’utilisation d’un inhaleur dans le sevrage tabagique.

Je concède l’abus de langage avec le terme "substitut nicotinique".

Je suis passé totalement à côté de l’article de Thorax... et ce par une faute méthodologique bibliographique.

Pour conclure, en montrant les effets indésirables du Champix, c’est sa notoriété que je comptais attaqué. IL est vraiment perçu comme le traitement miracle de l’arrêt du tabac... du coup les patients ne se préparent pas au sevrage, veulent du coup se sevrer au mauvais moment, et néglige tous les à coté. Je l’ai ainsi vu prescrit voici 7 semaines chez une patiente dépressive (bien que l’alerte sur les idées suicidaires datent d’il y a un an) qui a décompensé... direction les urgences psychiatriques. Petite digression au passage, dans la crise suicidaire et même dans d’autre pathologies psychiatriques, le psychiatre utilise la bouffée de cigarette et l’effet flash de la nicotine pour faire redescendre la pression.

merci pour votre commentaire

Anonyme a dit…

C’est bien... l’info a deja plus d’un an mais bon...

Jean-Didier a dit…

j’assume entièrement le réchauffé de l’info... les premières alertes de pharmacovigilance concernant les tentatives de suicide datent effectivement d’il y a plus d’un an. J’ai simplement pris prétexte de la note de la FDA. Ce qui me gêne, c’est plutôt le fait de la présenter comme "molécule miracle" faisant fi de tous les aspects comportementaux liés à l’arrêt du tabac et de ces effets indésirables : ce matin encore un patient me demandait si j’en avais en stock pour aller se le faire prescrire par son médecin... j’avoue que cette démarche (non rare malheureusement) me choque.

je m’excuse donc de mes états d’âme auprès de chaque lecteur averti

jcv a dit…

quelle est la bonne question a se poser : on nous dit que fumer tue = ok alors pourquoi on interdit pas tout simplement la cigarette. plus de vente de cigarettes moins de cancer mais bon economiquement on peut pas alors vaut mieux tuer des gens et s’en mettre plein les poches. trop de choses vont dans ce sens.

Anonyme a dit…

On est incapable d’empêcher les gens de fumer du cannabis, vous croyez que si on interdit le tabac, ca aura un effet ?

Bernard Dugué a dit…

Pour ma part, j’ai arrêté de fumer avec la volonté et le concours d’une magnétiseuse. En 13 ans, ça m’a fait économiser le prix d’une 307 neuve. Pas compté mais ça tourne entre 15 et 20 000 euros d’écos

Bibume a dit…

Substitut .... pas substitut ....

Bon

Les gommes à mâcher envoient l’équivalent d’1/2 dose de nicotine par rapport à la cigarette. Si on en mâche 15 par jour (ce qui est au dessus de la dose conseillée, et par expérience il est physiquement difficile d’aller au dessus), cela donne l’équivalent de 6 ou 7 dose de nicotine-cigarette.

Alors, arrêtons de parler de la toxicologie des substituts nicotiniques. De toutes façons, on est bien au dessous de la dose de nicotine inhalée en usage habituel du tabac chez le fumeur non occasionnel.

Quel est le but ?

Le but est d’éviter les conséquences du tabac (et pas uniquement de la nicotine) sur le système pulmonaire et cardio-vasculaire.

Si le but est atteint en prenant de la nicotine sous une autre forme, pourquoi pas ?

Pas encore lu d’articles sur d’éventuelles conséquences cancérigènes ni cardio-vascumlaires strictement liées à l’usage isolé de nicotine en conditionnement pour la substitution au tabac. Sans parler qu’évidement, on évite la bronchite chronique, l’emphysème etc ....

Donc, si ces substituts du tabac (peut être pas de la nicotine, mais cela a-t-il une importance ?) fonctionnent, c’est à dire empêchent les utilisateurs les risques liés au tabac (et pas à la nicotine aux dosages utilisés), il n’y a rien à redire, non ?

tabaco95 a dit…

Bonjour

Tout le monde peut parler du tabac et du tabagisme mais peu y connaisse qq chose ! Le fait d’être pharmacien ne donne pas automatiquement la connaissance sur ce sujet ! De faire référence à une profession "médicale" alors que l’on ne possède pas la connaissance complète sur le sujet abordé peut être qualifié "d’escroquerie intellectuelle" : on utilise ses titres pour faire passer une info parcellaire et partiale.

Je lis que les routiers US sont prévenus des dangers de la varénicline : il suffit de regarder sur la boite du Champix (r) en France pour s’appercevoir qu’il existe une icone représentant une voiture dans un triangle ROUGE. Qu’en est-il sur la boite de Chantix (r) aux USA ?

Dans le RCP, il est indiqué que le produit induit, chez certains, une somnolence. Donc, depuis sa sortie, ce produit ne doit pas être prescrit aux conducteurs de machines (ex : voiture, camion, avion, etc.) sans essai préalable.

C’est la MOTIVATION qui fait arrêter de fumer et rien d’autre (volonté est un gros mot en tabacologie) ! Les substituts (vrais ou faux) ne sont là que pour rendre plus confortable l’arrêt pour les dépendants physiques.

Il faut comparer ces subsituts à l’anesthésie d’une opération : ça ne soigne pas mais permet de supporter ce qui soigne !

Que ceux qui veulent parler du tabagisme passent leur DIU de tabacologie, on n’entendra ou lira moins de bétises sur le sujet !

Sinon rendez visite à un site pour les pros de la santé : http://afdet.online.fr.

Cordialement

NB1 : HJ Aubin dit clairement que la varénicline ne donne pas de résultats significativement meilleurs que la nicotine à 12 mois. La nicotine est un produit ancien bien connu (lui !) dans ces effets indésirables chez le fumeur et sur les autres traitements.

NB2 : La nicotine n’est pas seule en cause dans la dépendance physique contrairement à ce que voudraient laisser croire les labos dont les "substituts nicotiniques" constituent des rentrées financières confortables.

NB3 : Il existe dans la fumée de cigarette des produits anxiolitiques et antidépresseurs. Jamais un arrêt tabagique doit être conseillé à un fumeur qui présente des résultats alarmants au questionnaire HAD. Une prise en charge préalable doit être faite sur le plan psy. Le risque de passage à l’acte est réel même avec des "substituts nicotiniques".

NB4 : Les "substituts nicotiniques" ne sont pas considérés comme traitement de première intention chez les femmes enceintes (Conférence de consensus 1999). De plus, les travaux du Pr JP Changeux (Institut Pasteur Paris) montrent qu’il ne faut pas "patcher" une femme enceinte sous peine de voir le nombre de mort inexpliquée du nourrisson augmenté dans la première année de vie.

NB5 : L’inhaleur est un bon "substitut" pour le fumeur qui en a besoin ! Il n’existe pas une bonne recette pour arrêter de fumer mais une stratégie pour chaque fumeur (c’est lui qui s’arrête !).

NB6 : L’interdiction du tabac est à mettre en parallèle avec l’interdiction de l’alcool aux USA au temps de la prohibition. Mauvaise solution ! De plus, les taxes récoltées par l’État ne couvrent que 50 % des coûts du tabagisme pour la France. Encore une idée fausse !

Et je pourrais continuer pendant encore un certain temps si votre patience n’avait pas de limite :-)

Line Guégnard a dit…

Gros remerciements pour cette information ! En ce qui me concerne, non au chimique pour le sevrage. Je ne comprends pas cette philosophie de continue d’encrasser ce qui a besoin d’être nettoyé pensant que les dégâts du tabac s’en iront du corps par magie.

Il y a malheureusement 1000 techniques sur internet et dans les pharmacies pour arrêter de fumer, la plupart ont peu ou pas de résultats. Et pire, voir même le cas ici sont dangereux. De mon côté je viens de tomber sur une façon de faire inusitée pour arrêter de fûmer http://www.encyclogoji.com/node/67

On explique comment la consommation d’un petit fruit chinois,le Goji, qu’on peut trouver entre autre au http://www.buygojifruits.com , aurait des propriétés aidant au sevrage de la nicotine. Progressif, détoxifie. 100% nature ;)

Luc Dussart a dit…

> Bibume a dit…
« Donc, si ces substituts du tabac fonctionnent, c’est à dire empêchent les utilisateurs les risques liés au tabac (et pas à la nicotine aux dosages utilisés), il n’y a rien à redire, non ? »

On est bien d'accord. Ce ne sont pas des substituts de la nicotine, c'est de la nicotine pure ! C'est la raison pour laquelle je préfère le terme 'palliatif' de nicotine.
Parmi ces palliatifs, il y a la cigarette électronique, que l'OMS et d'autres s'activent à interdire, contre toute logique sanitaire. Ce qui prouve bien que tout ça est une affaire de gros sous, avant la santé des fumeurs.

> tabaco95 a dit…
« Tout le monde peut parler du tabac et du tabagisme mais peu y connaisse qq chose ! Les substituts (vrais ou faux) ne sont là que pour rendre plus confortable l’arrêt pour les dépendants physiques. »

Pour ma part, étant intervenant au DIU (Paris XI), cela me donne le droit à la parole, même si elle est paradoxale (= contre la doxa pour ceux qui ont fait du grec...).

La question est : est-ce que rendre le sevrage à l'alcool plus confortable en perfusant de l'alcool à faible dose serait un mode d'action efficace : douteux. On peut se demander si éviter d'avoir à faire face au manque permet au fumeur d'apprendre à faire face justement, faire face le jour où une envie pressante le surprendra. La réponse est : non. Au contraire, il est préférable que cet apprentissage se fasse le plus tôt possible, quand le manque physique est présent au quotidien (même si ce manque ne crée pas de douleur localisable). La répétition est la base de l'apprentissage et redevenir non fumeur résulte d'un apprentissage dit notre vénéré Pr Molimard.

C'est la raison pour laquelle l'arrêt franc, sans rien, est - à terme - aussi efficace que l'arrêt assisté de nicotine pharmaceutique. On se demande alors à quoi servent ces gri-gris, ces béquilles, qui instaurent le doute dans l'esprit du fumeur sur sa capacité à s'en sortir sans ces béquilles : le récidive n'est pas loin ! Éventuellement pour les fumeurs atteints de complication, suivis par une équipe médicale ; pour les fumeurs en bonne santé, c'est plus que contestable...

> Line Guégnard a dit…
« Le Goji aurait des propriétés aidant au sevrage de la nicotine. Progressif, détoxifie. 100% nature ;) »

Le problème de la détoxification peut effectivement concerner les gros et anciens fumeurs : le sevrage peut être un choc, qui peut être amorti avec des produits naturels comme le Goji (que je ne connais pas), le Kudzu, les tisanes de Valériane, etc.

Mais comme l'indique tabaco95, le problème de l'arrêt pour ces fumeurs intoxiqués et au moins autant psychologique : les humeurs dépressives guettent. Un suivi spécialisé peut être recommandé alors : attention aux effets secondaires de l'arrêt !

Vive 2010 !