samedi 20 septembre 2008

Quand le pharmacien veut faire de l'éducation thérapeutique

Jeudi matin, mon portable sonne: Catherine Tourette Turgis m'annonçait (personnellement) qu'elle venait de donner un avis favorable à ma candidature pour son Master 2 Ingénierie de l'Education Thérapeutique; donc voilà je serais rouennais une semaine par mois.

Et cette annonce tombe à pique: en effet, la semaine prochaine est la dernière dans ma pharmacie actuelle; elle vient d'être vendue... sans moi. C'était donc une opportunité pour moi de sortir de l'officine dont l'atmosphère me paise quelque peu ces derniers temps.

Tout çà pour tout simplement donner une brochure à une patiente sur l'ostéoporose? Pas vraiment! Le concept "brochure" est actuellement la tendance en médecine: transmission d'informations formatées à un patient sans évalution de ses besoins et de l'impact, le tout de manière très verticale sur le modèle enseignant/élève qui fait des ravages en terme d'observance thérapeutique

Qu'attends-je donc de cette formation? En étant trivial, je dirais: ne pas le patient comme un simple pot qui ingurgite une quantité incomparable de molécules qui adorent jouer les unes avec les autres!
Il s'agit d'accompagner le patient et ses proches en prenant en compte les dimensions éducatives, psychologiques, éthiques et sociales nécessaires à l’atteinte des objectifs thérapeutiques, d'aider un patient à développer sa propre intention d’adhérer à son traitement. Mais il permet aussi d'acquérir les compétences plus logistiques liées à l'élaboration, à la mise en place et à l'évaluation d'une démarche d'éducation thérapeutiques.

En fin voilà, un nouveau commence...

mercredi 17 septembre 2008

Modification de la déclaration de conflits d'intérêts

J’ai particpé voilà quinze jours à une étude marketing de l’institut IPSOS au profit de NOVARTIS.

Les objectifs étaient de définir la meilleure stratégie de vente aux pharmaciens de médicaments soumis à prescription dans le cadre des achats directs aux laboratoires et de se prononcer sur les noms de nouvelles spécialités.

J’ai été rémunéré à hauteur de 130€.

Votre pharmacien un professionnel de santé ou un commerçant comme les autres ?

Ce qui est bien avec les vacances, c’est qu’on peut exploiter les étudiants… et là en l’occurrence c’est la fille de ma patronne qui vient nous aider au rangement avant de recommencer la fac sous peu [ndlr : « elle fait son droit »]. Mais bon, il n’empêche que certains patients lui tendent leur ordonnance ; elle leur répond qu’elle n’est pas pharmacienne et nous passe la suite (je note au passage une découverte fondamentale : la transmission du savoir et des compétences est génétique !.. passons). Mais cette fois, la réponse est toute autre :

« Auf ! Il n’y a qu’à lire la liste ! lui répondit la patiente, un brin impertinente (enfin à mon goût)
- Je vais quand même m’en charger… » rétorquais-je et elle me tendit les deux ordonnances.

La première concernait du tamoxifène 20mg (NOLVADEX®), traitement préventif des récidives ou traitement des carcinomes du sein des formes évoluées avec progression locale et/ou métastatique ; on peut pas dire que ce sont des Smarties®… (dans ce cas précis, c’était le traitement de prévention des récidives qui dure cinq ans après le traitement du cancer)
Et intérieurement, vu qu’elle venait de sous-entendre que je n’étais bon qu’à poser une boîte sur un comptoir, qu’elle aurait très bien pu allé chercher elle-même, que je suis rancunier comme un poux, que je n’ai plus de boulot dans dix jours, et que je préfère manger mon plat de vengeance bien chaud, je me suis dit « tu vas voir, à tout les coups, quand tu va lire la seconde ordonnance, tu vas y trouver une belle interaction ! » Pas loupé ! La seconde ordonnance était pour de la terbinafine 250mg(LAMISIL®), un traitement pour les mycoses des ongles. Je ne prends même pas la peine de sortir les boîtes et la prévient que je vais contacter son médecin généraliste pour un éclaircissement.

« Ce n’est pas la peine, le Dr R. est un très bon médecin, il sait ce qu’il fait ! me rétorqua-t’elle
- Je vais quand même l’appeler. » Dans ces cas là ; il faut garder son calme… même si on a envi de lui balancer sa carte vitale à la figure… çà demande un gros effort, croyez-moi !

Je contacte le médecin. Il me répond avoir vérifié au Vidal® si il n’y avait pas d’interaction entre le tamoxifène et la terbinafine. Certes, elle n’est pas au Vidal®, mais la terbinafine est un inhibiteur du cytochrome 2D6. Or le tamoxifène est transformé en un métabolite actif, le 4-hydroxytamoxifène dont l'activité anti-estrogène est puissante : son affinité pour les récepteurs de l'estradiol (cible du traitement de prévention des récidives) est en effet 100 fois supérieure à celle de la molécule-mère ! En gros, c’est lui le plus important et le fait de prendre en même temps de la terbinafine fait qu’il est moins présent dans le corps car moins produit. Donc le traitement pour la prévention de la récidive du cancer du sein est moins efficace.
Là-dessus, le médecin me demande si j’en suis sûr après un petit silence qui voulait dire y-en-a-marre-des-pharmaciens-ils-trouvent-toujours-une-interaction-quelque-part. Je lui réponds qu’évidemment, qu’il peut trouver l’information sur le site de la pharmacovigilance de Genève, et que si il a un doute, je peux contacter le Centre Anticancéreux Léon Bérard pour confirmation. Dès lors, il décida de supprimer sa prescription et la remplaça par un traitement local.
La patiente hésita à prendre le nouveau traitement… et partit amer voire en colère.

En conclusion, je viens de passer pour un empêcheur de tourner en rond rancunier présomptueux puisqu’il s’est cru plus intelligent qu’un médecin. Je risque aussi d’avoir fait fuir une cliente.
Si on voit un peu plus loin : combien même je n’ai pas sauver la vie de cette dame, ni l’ai soigné d’ailleurs, j’ai simplement sauvegardé le traitement essentiel. Il y a bonne pratique de prescription.
Et ben cette histoire a coûté de l’argent à la pharmacie car, au final, je lui ai délivré une boite de LOCERYL® à 29,87€ à renouvellement tous les mois et demi voire deux mois au lieu d’une boite de terbinafine à 32,31€ à renouvellement mensuel (à quand la rémunération à l’acte !); j’ai peut-être perdue un cliente ; et non des moindre je me suis quasiment fait engueuler et donc j’ai été de mauvaise humeur toute la journée ! Alors que si elle était allez voir un confrère ou si tout simplement, une autre personne de l’équipe l’avait servi, tout ceci ne serait pas arrivé… Au fond c’est toujours un peu la même histoire (ici, ici et et pis là et ici), on veut juste être reconnu pour ce qu’on sait faire. Les gens nous voient comme des « petits médecins pour la bobologie » alors que personnellement, çà c’est n’est pas mon job : mon job c’est le médoc, et m’assurer qu’il soit bien prescrit, bien pris et qu’il agisse correctement !

C’est pourquoi je terminerais par cette phrase de Djamel Debbouze (grand philosophe s’il en est) entendue ce matin à la radio su France Info : « Il faut être prétentieux, à condition d’être à la hauteur de sa prétention »

NB de décembre 2008: l'interaction va être publiée en France dans le Thésaurus des Interactions médicamenteuses de l'Afssaps et se retrouve également dasn le supplément 2009 Interactions médicamenteuse de la Revue Prescrire.

dimanche 14 septembre 2008

Retour de vacances ... avec pharmacocinétique!

15 jours en Europe de l’Est : Budapest, Vienne et Prague. Ne plus penser à rien… surtout pas à la pharmacie. Mais là voilà qui me rattrape au retour ; vol Londres Stanted-Lyon Saint Exupéry n°3193, Le Monde® du 23 août 2008 :

La médecine personnalisée devra prendre en compte le génome, et non l'ethnie, de chacun
Pour proposer des traitements adaptés aux individus, il vaut mieux s'appuyer sur leurs caractéristiques génétiques propres plutôt que sur leur appartenance ethnique ou supposée raciale.
C'est le conseil formulé par Pauline Ng et ses collègues de l'équipe du généticien et homme d'affaires Craig Venter (Rockville, Etats-Unis) dans un article mis en ligne mardi 19 août, à paraître en septembre dans la revue Clinical Pharmacology & Therapeutics.
La formule paraît enfoncer une porte ouverte, mais il faut avoir à l'esprit que l'agence américaine du médicament avait autorisé, en juin 2005, la mise sur le marché d'un traitement de l'insuffisance cardiaque, le BiDil, en le réservant à un groupe ethnique particulier, les Afro-Américains. Entièrement séquencés, les génomes de Craig Venter et du Prix Nobel James Watson ont été mis dans le domaine public. Pauline Ng et ses collègues ont étudié chez ces deux individus, classés selon la terminologie américaine dans la catégorie "caucasien", six gènes jouant un rôle-clé dans la manière dont les médicaments sont métabolisés.
Différentes versions de ces gènes existent avec des fréquences variables selon les ethnies. Mais les différences génétiques retrouvées entre Venter et Watson sont suffisantes pour prédire que le docteur Venter va très bien métaboliser des médicaments tels que des antidépresseurs ou un anticancéreux, le tamoxifène.
Au contraire, le docteur Watson sera moins performant dans ce domaine. Il présente d'ailleurs, pour l'un des gènes étudiés, une version rare chez les "Caucasiens", mais fréquente parmi les populations d'Asie de l'Est.
Paul Benkimoun

De quoi parle-t-il ? Tout simplement de la toute dernière nouveauté : les cytochromes ! Ces mécanismes de détoxifications qui inactivent (ou activent dans certains cas) les médicaments, qui sont propres à chaque individus…et qui sont enseigner en pharma depuis au moins une bonne dizaine d’année ! Enfin, je me réjouis de voir que la pharmacocinétique intéresse enfin mes confrères médecins… je me souviens d’ailleurs d’une communication au congrès de pharmacie clinique français traitant de ce domaine en application au trithérapies antiHIV… voilà bien quatre ou cinq ans…

Bon j’arrête, à charge de revanche…