mardi 29 décembre 2009

A part critiquer, tu fais quoi? Hum... un DU?


"A part critiquer tu fais quoi?" Voici une critique facile mais certes vraie. Je tape en effet allègrement sur mes pairs et confrères. Cette remarque a eu le mérite de me faire prendre conscience que je n'avais pas expliciter mon état d'esprit. Je n'attends plus rien des pharmaciens d'officine; j'ai fait le deuil de l'exercice dont je rêve. Et comme tout deuil, j'ai eu ma phase de dépression et, en ce moment, je connais celle de la colère. J'avoue, j'ai fui. J’ai fui dans une nouvelle discipline, et je préfèrerai travailler sur les pratiques pharmaceutiques officinales… plutôt que de m’y confronter. Ce qui doit renforcer encore un peu plus votre répulsion pour mon insupportable arrogance.

Par contre je connais deux pharmaciens d’officine qui, eux, ont le mérite de croire encore à leur rêve. Ils participent tous deux au DU de Pharmacie de Clinique de l’Université Joseph Fourier de Grenoble. L’une est quasi titulaire de son officine de l’Ain et va perpétuer la tradition familiale dans une officine réputée pour sa qualité et son professionnalisme… des conditions rêvées. Le second force le respect et l’admiration : il traverse la France pour une semaine de cours, et n’est qu’adjoint. En d’autres termes, n’ayant sans doutes pas l’opportunité et la liberté d’exercer comme il l’entend (notamment quand on travaille dans une pharmacie de centre commercial) sa participation au DU concrétise véritablement une conviction profonde quant à l’existence d’un exercice pharmaceutique de qualité, et sa confiance en l’avenir de la profession !

Alors, oui, quand on a un peu de courage, on se forme et on traduit cette nouvelle façon d’appréhender la personne dans son officine. Alors oui, chapeau à eux deux !


crédit photo: franck@montreal-et-ailleurs.com

lundi 28 décembre 2009

Alli® : essai manqué pour les pharmaciens

Alli® a fait une entrée triomphale le 6 mai dernier sur le marché des médicaments-conseils (ie. hors prescription) : je me souviens encore des panneaux d’affichage dans les gares et sur les places de marché. Son délistage (ie. vente hors prescription médicale) par les autorités sanitaires avait également valeur de test, le maniement de la pilule Alli® demandant plus de précautions que le Zyrtec®.

Alli® bénéficie d’une autorisation de mise sur le marché européenne dans le traitement du surpoids (Indice de Masse Corporelle supérieure ou égale à 28kg/m²) en association avec un régime modérément hypocalorique et pauvre en graisses. Des interactions ont également été signalées avec : les pilules contraceptives, les anticoagulants oraux, le Levothyrox®, les antiépileptiques, l’amiodarone. Aussi, cette mise à disposition en vente libre de l’Alli® était l’occasion pour les pharmaciens d’officine de mettre en valeur leurs compétences sur le médicament et ainsi affirmer la plus value des tâches pharmaceutiques. Il n’est pas question de demander au pharmacien de réaliser le suivi d’un régime – ceci étant du ressort des diététiciens – mais d’accompagner de la « prescription » d’un médicament. Là était tout le sens de la Fiche de d’aide à la dispensation rédigée par l’Afssaps (au passage, il est bon de rappeler que l’Afssaps s’est prononcée contre le délistage de l’orlistat).

Il nous était demandé de nous assurer de l’absence de facteurs de co-morbidité sous-jacents comme l’hypercholestérolémie, le diabète de type II, d’éviter les mésusages comme une durée d’utilisation trop longue, une utilisation par des adolescents, ou une utilisation à des doses trop importantes et de contrôler les interactions médicamenteuses. Et s’agissant d’un médicament avec des effets indésirables, il eût été tout à fait normal que le pharmacien s’enquière du déroulement du traitement et de son efficacité. Je n’ose pas rêver que ces tâches pharmaceutiques pussent être réaliser dans le cadre d’un entretien pharmaceutique (je n’utilise pas le terme de consultation pour ménager les susceptibilités) mais tout au moins lors d’un temps privilégié entre la personne et le pharmacien.

Selon une étude de l’Afssaps, le mésusage d’Alli® a été de 17% (délivrance à des personnes présentant des contre-indications ou ayant un IMC≤28kg/m²). Ce pourcentage est étrangement proche de celui qu’a relevé l’Afssaps concernant le taux de signalements des effets indésirables associés à un usage inapproprié du médicament : 20% des déclarations en pharmacovigilance sont associés à une utilisation hors indication ou en dépit des mises en garde.

On peut également noter que 63% de ces déclarations d’effets indésirables ont été notifiées par les patients eux-mêmes ! Ce qui est rare. On peut se réjouir que l’autodéclaration des effets indésirables par les patients à l’Afssaps soit un succès. On peut également se demander si le fait que ce soit la personne elle-même qui déclare son effet indésirable ne souligne pas le déficit d’accompagnement des pharmaciens dans l’accompagnement de leur « prescription ».

Aussi, la réaction de l’Afssaps est sans appel : elle invite les patients prenant Alli® ou souhaitant débuter ce traitement à consulter leur médecin pour bénéficier d'un bilan de santé, notamment pour détecter d'éventuels risques liés aux pathologies associées. C’est une marque de désaveu profond du rôle d’acteur de Santé Publique du pharmacien d’officine (attention je ne veux pas dire par là que l’utilisation d’orlistat pour maigrir soit la solution la plus appropriée) : cela ressemble fortement à : « On vous a donné l’occasion de nous montrer que vous étiez aptes à diversifier votre activité vers l’accompagnement d’une prescription et non plus à la simple mise à disposition logistique du médicament, vous avez loupé le coche… tant pis ! ».

mardi 22 décembre 2009

Du Tamiflu en veux-tu? En voilà!

Depuis hier matin lundi 21 décembre, toutes les officines de France sont capables de délivrer gratuitement du Tamiflu® à toute personne (française ou étrangère) se présentant avec une ordonnance. Cette mise à disposition fait suite à la recommandation du 10 décembre du Ministère de la Santé sur la nouvelle prise en charge des personnes atteintes de la grippe H1N1: mettre tout le monde sous Tamiflu®.

La réaction des médecins généralistes ne s'est pas faite attendre! Pour avoir une bonne analyse de la situation, je vous recommande de lire le billet de Toubib56. Il résume très bien le fait que cette décision est on ne peut plus surprenante compte tenu de la gravité de la grippe H1N1 qui, en terme de mortalité, est moindre que ce qu'on avait pu craindre. De plus, le Tamiflu ne réduit que d'une journée la durée des symptômes, si il est pris suffisamment tôt, et ne prévient pas les compliations de la grippe (1). Enfin, le Tamiflu®, et notamment chez les enfants, est responsable de nombreux effets indésirables. Les déclarations de pharmacovigilance concernent pour le tiers des effets indésirables graves des jeunes. Et les effets neuropsychiques sont les plus à craindre (2).

Je ne peux m'empêcher de m'étonner du changement de position des autorités françaises sur la prescription massive de Tamiflu. Roselyne Bachelot précisait le 15 juillet dernier: « Il importe de réserver la prescription de ce médicament aux cas qui le nécessitent, afin de ne pas courir le risque de voir émerger des résistances. Je vous demande tout particulièrement de ne pas délivrer ce traitement à des patients qui en feraient la demande à des fins de précaution. »


Et ma surprise d'avoir reçu de l'Etat des boites de Tamiflu® ancienne version. En effet, l'Autorisation de Mise sur le Marché a été révisée récemment, et le Laboratoire Roche en a profité pour relooker la boîte. Ainsi les boites que nous avons reçu ont été fabriquées avant juillet. Soit au moment où on préparait les plans. Plus surprenant, la date de péremption des Tamiflu® reçus de l'Etat: ils périment en mai 2010. Si on suppose, ce qui est raisonnable, que la durée entre leur fabrication et leur date de péremption est ma même que les nouvelles boîtes relookées fabriquées cette année et qui périment en 2013, les boîtes mises à disposition par l'Etat ont été fabriquée en 2006/2007. Et correspondraient donc aux fameuses boîtes achetées et stockées suite à la grippe aviaire!

D'où une hypothèse qu'il serait bon, à mon sens, de vérifier: L'Etat n'aurait-il pas fait le choix de prendre une décision en terme de Santé Publique (ie mettre tout le monde sous Tamiflu®) dans le but de ne pas à avoir à assumer, financièrement et politiquement, la destruction de 33 millions de gélules de Tamiflu®? Car contrairement à ce qu'aurait souhaité Toubib56, ces gélules ne peuvent plus servir pour une autre pandémie: elles devront être détruites en juin 2010.

Et de déplorer, pour ma part, que la seule contestation que j'entende de la part des pharmaciens... c'est qu'ils ne seront indemnisés que de 1€ par boîte de Tamiflu® délivrée...

Mise à jour du 3 janvier 2010: Michel Debré, médecin et député UMP de Paris, la confirme aujourd'hui dans une interview accordée à la Radio France Info.

Ecoutez l'interview de Michel Debré

Mise à jour du 10 janvier 2010: Parution du deuxième bulletin du bilan des notifications des effets indésirables des antiviraux dans le cadre de la grippe H1N1 entre le 1 octobre et le 27 décembre. Sur 143 signalements pour le Tamiflu, on dénombre 46 cas graves. Son implication ne peut pas être exclue pour 18 cas. La palme revient aux effets indésirables se manifestant par des troubles du comportements (7 cas): hallucinations, délires, convulsions, dépression.



(1) Argumentaire du Collège National des Généralistes Enseignants sur l’utilisation systématique des antiviraux dans la grippe H1N1

(2) Prescrire.org, Oséltamivir (Tamiflu° ou autre) : gare aux effets neuropsychiques chez les jeunes

lundi 21 décembre 2009

Le kétoprofène en gel enfin rétiré!

Je pense que ma joie de voir le Kétoprofène (Ketum®) retiré ne va pas faire l'unanimité! Et après l'annonce de la fin de la commercialisation du Dextroproxyphène (DiAntalvic®), beaucoup de personnes vont croire que l'Afssaps n'est pas un ami qui leur veut du bien. Et pourtant, parfois...

Le retrait du marché des formes topiques du Kétoprofène est dû à sa photosensibilité. Malgré les mises en garde des professionnels de santé en 2003, des réactions cutanées graves ont été déclarées au système de pharmacovigilance français (371 cas entre janvier 2001 et février 2009). 371 cas en 8 ans, c'est peu me direz-vous. D'une les données de pharmacovigilance sont souvent sous-évaluantes (peu de déclarations par rapport aux nombres d'évènements indésirables) et de deux, il existe des alternatives thérapeutiques: ibuprofène, diclofénac ou acide niflumique.

Oui mais ils sont moins efficaces me rétorque-t-on! Peut être. A vrai dire il est difficile de se faire une idée objective à ce sujet. Il y a l'efficacité perçue du patient et l'efficacité objectivé par étude randomisée en double aveugle. Et là pour le coup force est de constater que les dossiers mis en ligne par la HAS sont... légers. Les articles cités en référence sont ou de articles de leaders d'opinion, ou des méta-analyses avec comparaison de d'études évaluant l'efficacité des anti-inflammatoires entre eux par rapport à leur propre efficacité versus placebo. Autrement dit pas d'études kétoprofène versus ibuprofène! Etude qui aurait été sans doute intéressante à mener...

Et ainsi la Revue Prescrire de conclure que les essais relatifs à l'utilisation du kétoprofène dans les lombalgies étaient peu rigoureux, que son utilisation ne diminue pas la consommation de paracétamol dans les lombalgies, et que son efficacité est modeste dans les veinites et de l'arthrose des petites articulations (1-3).

De conclure à une balance bénéfice/risques défavorable... chose que vient enfin de faire l'Afssaps!

(1) Ketum gel à 2,5%
Prescrire 1994; 14 (139): 200
(2) Kétoprofène un gel placebo pour lumbago
Prescrire 1998; 18 (180): 17-18
(3) Ketum gel et lombalgies (suite)
Prescrire 1998; 18 (183): 310-311

Mise à jour le 29 janvier 2010: retour du Ketum
Mise à jour le 4 mai 2010: détail de la décision du Conseil d'Etat
Mise à jour le 28 juillet 2010: le Ketum reste