dimanche 26 décembre 2010

Mediator: une chasse aux sorcières qui masque les vraies questions

L'affaire se transforme en scandale.
Les collusions entre les grands laboratoires pharmaceutiques, les instances réglementaires et le pouvoir politique sont interrogées.
L'Express dresse la liste des dix médicaments qui ne devraient plus être sur le marché.
Du coup, les requêtes Google concernant l'intérêt, l'efficacité et l'innocuité de la trimetazidine (Vastarel) s'emballent.
Une question aux lèvres de tous les médias: pourquoi le Mediator est-il encore sur le marché alors que nous savions?

Ma question: pourquoi les médecins continuent-ils de le prescrire alors que nous savions?
La question est plus gênante; la réponse n'est pas aisée. La faute est collective, englobant aussi bien les médecins prescripteurs, les pharmaciens dispensateurs que les patients demandeurs.
Pourquoi les pharmaciens continuent-ils de le dispenser alors que nous savions?

Novembre 2005, la commission nationale de pharmacovigilance se prononce en faveur d'une réévaluation du bénéfice/risque du benfluorex. Mars 2007, cette même commission émet un avis dévaforable au maintien de l'indication du benfluorex comme adjuvant de régime dans les cas d'hypertriglycéridémie et marque le pas concernant les diabétiques en surcharge pondérale.

Nous sommes pas sensés lire tous les comptes rendus de la commission.

Prescrire, dès 1997, pointe du doigt le fait que le benfluorex n'est pas le traitement de choix dans ces deux indications, au vu de son efficacité (1). 2005, la revue appelle à son retrait du marché (2).

Mais qui lit Prescrire? Ou du moins, qui, en pratique, est en mesure d'appliquer Prescrire?
Je ne sais pas pour les médecins, mais pour nous pharmaciens, nous nous sentons plus intelligents après... mais c'est tout! Au mieux, nous pouvons gargariser en société.
Les firmes pharmaceutiques ne craindraient pas les évaluations négatives de Prescrire.
Et je ne suis pas pour que Prescrire soit source unique d'information sur le médicament!

Nous touchons là le nœud du problème!
Comment, en temps que professionnel de santé, pouvons-nous nous informer de manière fiable et pratique? Comment pouvons-nous évaluer la valeur de l'information? Comment pouvons-nous tout lire? Comment pouvons-nous faire circuler cette synthèse d'informations?
Ce sont ces questions qui devraient être au centre des conclusions du "scandale Servier" (car oui, après le Mediator, attendez-vous à voir apparaitre le Vastarel sur le devant de la scène) et non pas uniquement l'indépendance de l'Afssaps.

Pour la petite anecdote, voici le commentaire datant d'octobre d'un ami très cher et éminent confrère:
"Tu penses que je peux déjà vendre des titres aux journaux pour l'année prochaine? parce que j ai plein d idée dans le genre.
" L'avandia responsable de 500 morts par an"
" Les morts de Actos, l'HAS était au courant !!!"
" L'Afssaps et le scandale de l'Actifed"
... Quoi quoi? ... ah merde le premier est déjà réservé on me dit."
Nous nous étions fait traiter de mauvaises langues.



(1)
Benfluorex pour quoi faire ? Mediator° comprimés. Rev Prescrire 1997 ; 17 (179) : 807-809
(2) Benfluorex interdit en Espagne. Rev Prescrire 2005 ; 25 (264) : 589

mercredi 15 décembre 2010

Pharmacien, où vais-je?

Lundi matin il m'a été demandé quelle était pour moi l'évolution du métier de pharmacien dans les prochaines années? Comment est-ce que je la vois?

Naturellement, à ce type de question, les interlocuteurs attendent de moi que je leur parle d'éducation thérapeutique (notamment à cause de mon parcours). Il n'en est rien! Je pense que les pharmaciens d'officine ne sont pas encore prêts à relever le défi que représente l'éducation thérapeutique dans la révolution du soin. C'est une posture: l'abandon de l'autorité de ses savoirs, l'acceptation de la personne malade comme partenaire. C'est aussi travailler en collaboration avec les autres professionnels de santé, sortir de son officine.

Pour ma part, le pharmacien a un autre domaine du soin à investir. Un champ laissé vierge et qui correspond à son expertise sur le médicament: l'optimisation de la stratégie thérapeutique médicamenteuse en ambulatoire. Nous sommes restés ancrés sur la distribution du médicament alors que les années 90 ont vu apparaitre l'interaction médicamenteuse, les années 2000 les cytochromes et maintenant la glycoprotéine P. Voici un champ d'expertise dont aucun professionnel de santé ne s'est saisi et dont le pharmacien semble le plus amène à investir!

L'étude ENEIS (1), réalisée en France en 2004, montre que les 2/3 des évènements indésirables graves ayant motivé une hospitalisation sont générés suite à une prise en charge en ville. 38,7% d’entre eux sont en lien avec un médicament et 50% sont jugés évitables. Les problèmes à l’origine de l’évènement indésirable relèvent dans 50% des cas à une erreur de surveillance de soins, à une non-observance, ou à une erreur d’administration du produit. Dans 33%, il s’agit d’une indication erronée, dans 11,6% des cas un retard de mise en œuvre du traitement. Chacun de ses problèmes sont des champs d’actions du pharmacien d’officine dans le contexte des soins pharmaceutiques.

L’étude Polychrome (2) a quant à elle mis en évidence les pratiques des médecins généralistes chez les patients polypathologiques.
L’analyse pharmacologique a montré l’étendue des prescriptions d'interactions médicamenteuses et de contre-indications. Les interactions ou contre indications potentiellement graves représentent 7% des prescriptions. La gestion des interactions et des contre-indications: un domaine partagé avec le pharmacien!
Il ressort également qu'il est nécessaire de rationaliser l’utilisation des référentiels de pharmacologie afin de mieux cerner le risque iatrogénique. Les différences de gravité entre les bases de données ainsi que l'effet délétère des alertes systématiques informatiques sur les logiciels de délivrance avait déjà été pointées du doigts pour des pharmaciens cliniciens hospitaliers (3)! Voici une expertise du pharmacien clinicien hospitalier que le pharmacien officinal pourrait acquérir!
Il serait possible de diminuer d'un tiers le nombre de médicaments prescrits par ordonnance par réévaluation de l’intérêt des thérapeutiques et de diminuer fortement la iatrogénie. Outre son expertise, le pharmacien étant un professionnel de proximité peut partager les informations recueillies lors des dispensations avec les médecins et ainsi aider à hiérarchiser les thérapeutiques.
Selon eux-mêmes, un groupe de médecins généralistes peut améliorer notablement un dossier médical complexe. Pourquoi ne pas y intégrer un pharmacien comme l'ont fait les suisses dans le cadre des Cercles de Qualité?

Que peut apporter la participation d'un pharmacien au choix thérapeutique à la société, au médecin et à la personne malade?
Tout d'abord, l'expérience suisse des Cercles de Qualité (réunions entre médecins et pharmaciens suivant une formation continue en evidence based medecine dans le but d'optimiser la stratégie médicamenteuse) génère une économie cumulée de 120000€ par médecin sur sept ans tout en maintenant la qualité des soins (4)! L'étude SMOG, HOMER ou Stewart ne démontrent certes pas de diminution du coût global de la santé suite à l'intervention du pharmacien mais reconnaissent que l'économie ne réside pas dans une diminution de la prescription mais bien dans l'amélioration de la qualité des soins (5-7)!
Dans l'étude canadienne IMPACT visant à intégrer un pharmacien aux équipes de premier recours, les médecins reconnaissent les bénéfices de l’apport d’informations complémentaires recueillies par le pharmacien: l’historique médicamenteux est plus complet! Ils apprécient également l’expertise pharmaceutique large sur les interactions médicamenteuses, et notamment celles impliquant les aliments et les médicaments alternatifs et complémentaires. Cette expertise permet un gain de temps pour les médecins: le pharmacien est la personne ressource qui apporte une information validée pour les questions relatives au médicament. De plus, les interventions pharmaceutiques permettent aux médecins d'actualiser leurs connaissances par effet d'apprentissage. Tout ceci concours à sécuriser encore plus la prescription médicamenteuse (8,9)!
Une revue Cochrane réalisée par Nkansah pointe la difficulté d'obtenir des résultats en terme de morbi-mortalité compte tenu des faibles échantillons et des durées trop courtes d'investigation (10). Néanmoins, dans un essai randomisé évaluant l’impact d’entretiens pharmaceutiques auprès de patients de plus de 65 ans bénéficiant d’un traitement chronique, associés à des recommandations au médecin généraliste, Zermansky observe une diminution du taux de mortalité dans le groupe intervention: 15 décès pour 590 personnes incluses dans le groupe intervention contre 25 décès pour 233 personnes incluses dans le groupe contrôle (11).

Et dans quel cadre le pharmacien pourrait-il exercer ces nouvelles tâches?
Je pense qu'il faille que le pharmacien sorte de l'officine. Je pense même qu'un nouveau métier pourrait émerger: celui de pharmacien ambulatoire! Un pharmacien qui ne dispenserait pas de médicaments et qui irait conduire des entretiens aux domiciles des personnes. Utopie? Non, il existe! Nathalie Calop a reçu l'un des prix Initiatives Pharmacie 2008 pour son action au sein du réseau RESIC 38. Et elle est suivie! Un jeune pharmacien ambitionne les mêmes activités au sein du réseau de transplantation rénale de Nantes!

Voilà l'évolution que je souhaite pour ma profession! Bien loin des considérations mercantiles, dont le seul souci est le bien de la personne, en collaboration avec les médecins, les infirmières, les patients et tout autre professionnel partageant son intérêt!



(1) Michel P, Quenon J, Djihoud A, Tricaud-Vialle S, de Sarasqueta A, Domecq S. Les évènements indésirables graves liés aux soins observés dans les établissements de santé: premiers résultats d'une étude nationale. Etudes et Résultats. 2005(398).
(2) Clerc P. Étude Polychrome Rapport final INSERM. INSERM. 2009. 130p
(3) Charpiat B, Allenet B, Roubille R, Escofier L, Bedouch P, Juste M, et al. [Factors to consider in managing drug interactions in clinical practice]. Presse Med. 2008 Apr;37(4 Pt 2):654-64.
(4) La rédaction Prescrire. Cercles de qualité médecins-pharmaciens suisses : intérêt confirmé. Rev Prescrire. 2008;28(297):542-44.
(5) Vinks TH, Egberts TC, de Lange TM, de Koning FH. Pharmacist-based medication review reduces potential drug-related problems in the elderly: the SMOG controlled trial. Drugs Aging. 2009;26(2):123-33
(6) Holland R, Lenaghan E, Harvey I, Smith R, Shepstone L, Lipp A, et al. Does home based medication review keep older people out of hospital? The HOMER randomised controlled trial. BMJ. 2005 Feb 5;330(7486):293
(7) Stewart S, Marley JE, Horowitz JD. Effects of a multidisciplinary, home-based intervention on unplanned readmissions and survival among patients with chronic congestive heart failure: a randomised controlled study. Lancet. 1999 Sep 25;354(9184):1077-83.
(8) Pottie K, Farrell B, Haydt S, Dolovich L, Sellors C, Kennie N, et al. Integrating pharmacists into family practice teams: physicians' perspectives on collaborative care. Can Fam Physician. 2008 Dec;54(12):1714-7 e5.
(9) Pottie K, Haydt S, Farrell B, Kennie N, Sellors C, Martin C, et al. Pharmacist's identity development within multidisciplinary primary health care teams in Ontario; qualitative results from the IMPACT project. Res Social Adm Pharm. 2009 Dec;5(4):319-26.
(10) Nkansah N, Mostovetsky O, Yu C, Chheng T, Beney J, Bond CM, et al. Effect of outpatient pharmacists' non-dispensing roles on patient outcomes and prescribing patterns. Cochrane Database Syst Rev. (7):CD000336.
(11) Zermansky AG, Petty DR, Raynor DK, Freemantle N, Vail A, Lowe CJ. Randomised controlled trial of clinical medication review by a pharmacist of elderly patients receiving repeat prescriptions in general practice. BMJ. 2001 Dec 8;323(7325):1340-3.

samedi 11 décembre 2010

Lu dans la presse

Après avoir récemment passé mes lectures dans les TGV, c'est au tour des halls d'acceuil! Et ce vendredi, c'était face à paysage découvert il y a un an et dont je ne me lasse pas (in la Ville des Montagnes)!
Le Canard Enchainé, numéro 4702, du 8 décembre 2010, p3
"Xavier Bertrand empoisonné par le Mediator"
Le Canard, pas à court de bons mots, fait une blague suite à l'avis émis par la HAS en 2006 sur l'intérêt du Mediator dans le cadre du renouvellement de son Remboursement par l'Assurance Maladie. Bien qu'une note interne pointe du doigt la dangerosité du Mediator, son remboursement est maintenu, l'avis de la HAS n'étant que consultatif . Sur ce le Canard se fend de la remarque: "en clair, à la question: faut-il ou non prendre en charge la mort au rats à 65%, la Haute Autorité de Santé répondrait non... au remboursement".
Je me permets juste de préciser que la mort aux rats est remboursée par la l'Assurance Maladie à 65% dans le cadre de la prévention des complications thromboemboliques, de l'infarctus du myocarde, des thromboses veineuses profondes, des embolies pulmonaires et des thromboses sur cathéters. Et oui le Sintrom et le Previscan sont des petits cousins de la mort au rats de par leur mécanisme d'action et leur structure chimique!
Pan! sur le bec!

Le quotidien du Pharmacien, numéro 2795, du 6 décembre 2010, p2

Perles de comptoir
"Maintenant qu'il y a 30cp dans les boites de Levothyrox, j'en prends aussi le 29 et le 30 du mois?"
NDLR: Urgence éducation thérapeutique..."
Non, non et non! Désolé, ce n'est d'éducation thérapeutique dont il est question ici! Et je trouve encore plus déplacé de se moquer ainsi du patient alors que la cause réelle de cette non-observance est vraisemblablement un défaut de conseil de la part du pharmacien. Le patient n'a pas besoin de séance pour l'éduquer (oh mauvais élève peu cortiqué qu'il semble être!) mais juste que le pharmacien agrémente sa première délivrance d'un conseil... qu'il fasse une dispensation quoi!

Le quotidien du Pharmacien, numéro 2795, du 6 décembre 2010, p3
3e rencontres de l'USPO
L'article cite une étude de l'institut IMS Healtcare qui montre une augmentation de la part des médicaments remboursés au détriment des médicaments dits "conseils" non remboursés (à marge plus importante) dont les ventes ont fortement diminué ces derniers mois. La conclusion est la suivante: "l'officine doit donc s'orienter vers une économie davantage axée sur les services".
Ceci ne fait donc que confirmer ce que je rumine! La motivation des pharmaciens à élargir leur rôle n'est pas fondée sur une vision du Soin!
(cf ici et )

Le quotidien du Pharmacien, numéro 2795, du 6 décembre 2010, p6
Suivi du patient asthmatique, l'Assurance Maladie fait appel aux pharmaciens.
L'assurance Maladie diffuse un questionnaire qui a été testé auprès des médecins généralistes pour détecter les personnes asthmatiques qui suivent mal leur traitement. Après avoir présenté cette initiative, le journaliste termine ainsi: "saveur amère. La rémunération dans ce cadre n'est pas à l'ordre du jour".
Je pourrais faire un commentaire, je pourrais mais je ne le ferais pas... je me contenterais de ruminer.

mercredi 8 décembre 2010

Groupement de pharmaciens et Publicité

Voici quelques semaines, j'avais dénoncé les publicités du groupe PHR.
Le groupement Giphar avait quant à lui diffusé il y a plus d'un an une mini-série avec Richard Berry. C'était de petites histoires de comptoir entre un pharmacien et un patient. L'histoire d'un service rendu, d'un accompagnement personnalisé par le pharmacien. Le tout au profit de Giphar, écartant de fait le reste des confrères.

L'Ordre a porté plainte et gagné aujourd'hui: une officine n'a pas le droit de faire de la publicité, combien même c'est dans le cadre d'un groupement.

Une chose m'a surpris aujourd'hui. J'avais un entretien avec des pharmaciens, dont un qui a travaillé pour la grande distribution. Ils ne veulent pas le médicament pour les parts de marché... il paraitrait que çà ne leur rapporterait pas grand chose et que la gestion des pharmaciens salariés est compliquée. Ils veulent l'image de marque associée à la croix verte!

Je souhaite bon courage à Isabelle Adenot car si en plus des attaques extérieures, elle doit maintenir les rangs, il lui faudra être endurante pour protéger l'image de la pharmacie!

Au passage, elle fait le tour des facultés de pharmacie de France: très bonne intervention, authentique comme je les aime... chers confrères, allez-y!

mardi 7 décembre 2010

Après le greenwashing, le carewashing

Voilà une note qui devrait m'attirer quelques foudres...
Je n'ai pas inventé la poudre... et encore moins l'eau chaude.

Deux lieux distincts, deux raisons d'être différentes pour moi, mais une même remarque sur l'ambiance.
Il y a quelques semaines, j'attends dans l'une des plus grosses pharmacies de Nantes. Des écrans LCD à tous les murs diffusent des spots; approximativement, 3 spots à caractère préventif (spot maison mais aussi campagnes de prévention de l'État) pour 1 publicité. C'est le contraste entre l'organisation générale de la pharmacie tournée entièrement vers le commerce et ces spots de prévention qui frappe.
Mardi matin dernier, hall du siège social d'un des plus grands groupes pharmaceutiques mondiaux, j'attends l'un des responsables de la section neuroscience qui désire me rencontrer. Une table basse sur laquelle sont présentées des brochures de prévention pour le cancer du col de l'utérus, du sein; des brochures d'associations de patients. Aucun logo du laboratoire sur ces brochures. Elles proviennent d'organismes de l'État. Au fond, trônent les spécialités commercialisées par le laboratoire.
Deux lieux, deux circonstances, une ambiance.

Un concept me vient en tête: le carewashing. Cette ambiance m'évoque le greenwashing. Le greenwashing est un procédé de marketing utilisé par une organisation dans le but de donner à l'opinion publique une image responsable, amis de l'environnement, alors que plus d'argent a été investi en publicité verte que pour de réelles actions en faveur de l'environnement. L'objectif est de préserver et étendre leurs marchés.
Alors quel rapport avec le carewashing et la pharmacie?

C'est mon expertise en éducation thérapeutique qui a motivé l'industriel a prendre contact avec moi. Il ne s'est pas caché de sa vision sur l'éducation thérapeutique: assurer une image de bienveillance du laboratoire aux yeux des prescripteurs au sens large (médecins, infirmières et patients).

Depuis quelques mois, on peut observer que la pharmacie d'officine s'attache à rappeler son identité: les pharmaciens sont aussi des professionnels de santé. Ceci passe tant par les classiques (et non nouvelles) vitrines dédiées à la prévention, les campagnes de dépistages à l'officine que par la volonté d'être un premier recours pour la petite pathologie. Le simple acte (responsable) de refuser de délivrer un médicament déjà dispenser quelques jours plus tôt ou lorsque les personnes ont plusieurs boîtes d'avance dans le cadre de traitements chroniques pourrait rentré dans ce concept (je sens l'ire de certains lecteurs poindre).
C'est Mathieu Hilgers, anthropologue, qui le décortique le mieux: "le fait d'épurer la pratique de sa dimension économique et de souligner son caractère médical la [rend] plus présentable, plus attrayante ou, paradoxalement, plus vendeuse." Par contre, la grande majorité des pharmaciens apparaissent comme sincèrement motivés à s'investir dans le soin. Faire commerce, c'est rendre service, c'est soigner. Cette ambiguïté se manifeste dans les revendications des syndicats de titulaires auprès du Ministère de la Santé sur les marges du médicament remboursé alors qu'ils ont co-construit le rapport Rioli et défendu les nouvelles missions du pharmacien définies par la loi HPST: se concentrer sur les marges plutôt que de défendre de nouvelles pratiques avec un nouveau mode de rémunération.
L'éducation thérapeutique et sa posture associée commence également à être perçus par certains officinaux comme un moyen de fidéliser la patientelle. De même, lors d'un dîner entre amis, il a été clairement énoncé qu'ils souhaitent tous développer leur affaire et par conséquent toute nouvelle source de financement est bonne à prendre.

Nous assistons donc à un coup de pinceau pour redorer l'image... acte conscient ou non d'ailleurs; je ne mets pas en doute la bonne foi de mes confrères.
Le carewashing est donc entreprendre des actions de soins afin de se donner une image soucieuse d'un meilleur accompagnement dans la maladie afin de fidéliser une clientèle ou d'augmenter des ventes.
Je souhaite juste pointer du doigt le fait que ces nouvelles pratiques, ces nouveaux actes ne se fondent pas sur une éthique du soin. Elles semblent plus répondre à un opportunisme.
A nous d'être vigilant pour qu'ils ne soient pas délétères pour la personne malade.

Je renouvelle les précautions d'usage: il s'agit de l'élaboration d'un concept. Je ne mets pas tout le monde dans le même panier... je souhaiterais juste que les pharmaciens prennent du recul par rapport à leur pratique.

lundi 6 décembre 2010

Mise à jour du blog

Ma fiche d'identité et mes conflits d'intérêts réapparaissent sous forme d'onglets en dessous du nom du blog... merci les nouvelles fonctionnalités Blogger!
Lien vers l'onglet Qui suis-je?
Lien vers l'onglet Conflits d'intérêts

samedi 4 décembre 2010

Saisine de l'Ordre pour destruction... de couple!

(Source AFP, 03/12/2010)
Dans la série info inutile mais qui met de bonne humeur le matin en buvant son café!

Un médecin de Moselle est poursuivi par le mari d'une de ces patientes pour avoir séduit sa femme... en vertu d'un article du serment d'Hippocrate: "reçu à l'intérieur des maisons, respectera les secrets des foyers et sa conduite ne servira pas à corrompre les moeurs" dont la version antérieure est "se préserver de tout méfait volontaire et corrupteur, et surtout de la séduction des femmes et des garçons".

Je ne suis pas un expert en loi (le Code de Déontologie est adossé au Code de Santé Publique)... mais un article modifié est caduque! Ce mari devrait le savoir puisqu'il est lui même législateur (et pour l'anecdote, pharmacien)! Nous le pardonnerons... l'orgueil de l'homme blessé!

Sur ce, je vais quand même vérifier dans le mien que le fait d'être tomber d'un confrère déjà en couple ne soit pas puni par mon code de déontologie... sans quoi j'ai du souci à me faire! En attendant, je ne serais pas coupable si j'étais médecins!

et bon, parce que nous sommes dans la série des clins d'oeil, voici un petit extrait d'un Disney:

mercredi 17 novembre 2010

Bonheur, Science et Oscar Wilde

La (prestigieuse) revue Science vient de publier dans son numéro du 12 novembre dernier les résultats d'une étude américaine sur le bonheur (1). L'originalité de la recherche réside dans son outil de recueil de données... il s'agit d'une application iPhone! Décidément un iPhone, çà sert à tout: GPS, localisation des McDo, mesure de vos cycles de sommeil pour un réveil en douceur, outil de recherche en psychologie... et téléphone! L' iPhone sonnait de manière aléatoire, la personne devait alors préciser son activité, ce à quoi elle pensait et son état de bonheur.

Première leçon de l'étude, dans 46,1% des cas, on pense à autre chose que ce que nous sommes en train de faire... surtout au travail (milles excuses à mes anciens employeurs) et lorsqu'on prend soin de soi. C'est l'inverse quand on mange (quel aurait été les résultats sur un échantillon français?!), quand nous faisons du sport... et le top du top quand on fait l'amour... là on ne pense à rien d'autre que l'activité en cours dans 90% des cas (les 10% restants correspondent aux simulations?).

Deuxième leçon: plus on pense (au passé, au futur, qu'on laisse vagabonder son esprit à ses rêves) plus on est triste... et ce même quand ce sont des pensées agréables! Pas de pot.

Troisième leçon: les pensées des personnes prédisent mieux leur état de bonheur que ce qu'ils font; les deux semblant être indépendant.

Les auteurs concluent ainsi: "Un esprit humain est un esprit vagabond, et un esprit vagabond est un esprit malheureux. La capacité de penser à quelque chose qui n'existe pas est un progrès cognitif qui se traduit par un coût émotionnel". Humains, souffrez! C'est votre condition! Mais le bonheur n'aurait-il pas également une composante sociale ou anthropologique?

Concrètement quand on souffre: déconnectez votre cerveau, si vous n'avez pas de bistouri sous la main, préférez les activités avec vos enfants (ou faites en), le shopping (passez voir votre banquier avant... vous risquez d'être triste après...), discutez (méfiez-vous quand même, à trop parler on peut ennuyer les gens ou paraître arrogant), le sport (mais pas trop violemment si vous n'en avez pas fait depuis longtemps... quoique les douleurs de tendinites empêchent de penser... la douleur rendrait-elle alors heureux? masochisme quand tu nous tiens) ou faites l'amour (mais là encore il y a des caresses, inoubliables, inégalées, inégalables, dont l'absence et le souvenir sont douloureux). Fuyez le travail (voilà un nouveau motif d'ITT: je suis triste, je ne peux pas venir travailler... au passage l'étude invalide l'adage comme quoi il faut se réfugier dans le travail quand on est triste, mais aussi l'idée que la vie professionnelle rend heureux) et éviter de prendre soins de vous (et oui finis les massages, masques, gommages, spas... çà n'a pas l'air de fonctionner).

Quand j'ai lu cet article, je n'ai pu m'empêcher de penser à une citation d'Oscar Wilde: "Aujourd’hui la plupart des gens se consument dans je ne sais quelle sagesse terre à terre et découvrent, quand il n’en est plus temps, que les folies sont les seules choses qu’on ne regrette jamais" (2).

Et je ne résiste pas à vous faire partager cette scène de Filles Perdues... Cheveux Gras!


(1) Killingsworth MA, Gilbert DT. A wandering mind is an unhappy mind. Science. 2010 Nov 12;330(6006):932.
(2) Wilde Oscar. Le Portrait de Dorian Gray. 1891

mardi 2 novembre 2010

Pharmacien et insémination... artisanale

Il y a eu l'aller en TGV, maintenant le retour.

Vous allez me dire, il est consacré aux souvenirs: oui! Il est dur de commencer une nouvelle semaine après avoir pu monter sur le Belem, écouter la danse du vent dans les joncs du marais de Lavau, avoir été amusé par une maison construite sur une vraie fausse cheminée industrielle, avoir déclenché un jet d'eau de 20 mètres de haut... avec ses fesses, être monté à bord du sous-marin Espadon et écouter le murmure de l'océan.

Et pourtant, on a le temps de dévorer un bouquin: Papa, il est où papa? de Daniel Garcia aux Editions Les Arènes.

Ce fut pour moi l'occasion d'en apprendre une bonne! Je risque, au titre L.511-22 du Code Pénal 30000 euros d'amende et deux ans de prison en délivrant... un petit pot stérile et une seringue! Enfin... que si la personne qui me le demande me précise son usage: un insémination artisanale! Et oui! Toute manipulation privée des gamètes est illégale.
Au passage, on apprend deux ou trois petits trucs: la pipette du Doliprane sirop (vous ne regarderez plus les flacons de sirop de la même manière!) est plus pratique qu'une seringue car plus longue, que mes petits soldats ont une durée de vie de 24 heures dans le petit pot et qu'il vaut mieux attendre 30 minutes avant d"inséminer; c'est plus pratique!
Pour les confrères un peu timorés de délivrer pour un tel usage, le pot de confiture Bonne Maman stérilisé est un bon conseil en alternative!

jeudi 28 octobre 2010

Mediator et petits écarts

Je profite des voyages en TGV pour récupérer mon retard de lecture. Je n’avais pas encore lu le Canard du mercredi 20 octobre. Quelle ne fut pas ma surprise de découvrir un article sur le benfluorex (Mediator) et ses 1000 morts sans importance. Conforme à la tradition palmipède, la journaliste dénonce, à juste titre, le retard de la suspension d’autorisation du marché du benfluorex alors que l’Afssaps connaissait les risques depuis 1995 pour un retrait du marché en 2009. Je me souviens de mes cours de pharmacologie (pas si vieux que çà mais qui remontent à 2005 tout de même) pendant lesquels les profs nous invitaient à la méfiance quant au benfluorex et à ses risques cardiaques, du fait de la très grande ressemblance de sa structure chimique avec un autre médicament à l’époque déjà retiré du marché pour ces mêmes raisons. Au passage, la journaliste égratigne le président de la commission d’autorisation de mise sur le marché de l’Afssaps citant un email qu’il aurait adressé aux dirigeants du laboratoire Servier, commercialisant le Mediator, les invitant à la prudence pour éviter toute suspicion de collusion entre eux et la commission.


Mais là n’est pas le propos. Le Médiator, autorisé sur le marché comme djuvant du régime adapté chez les diabétiques avec surcharge pondérale, était également prescrit hors remboursement comme adjuvant de tout régime. Je ne peux pas me prononcer sur le bien fondé de cette prescription. Par contre, au cours de mon expérience, il n’a pas été rare (oh! doux euphémisme) de constater le «dépannage» régulier en Médiator par des pharmaciens envers des «patients» très demandeurs.

Certes c’est interdit de délivrer un produit sur prescription médicale obligatoire sans ordonnance. Mais dans ce cas précis, le produit est dangereux. La réponse la plus courante que me font mes confrères pour justifier cet écart est la suivante: «Mais nous ne savions pas! Et puis il était prescrit facilement par les médecins!». D’une nous n’avons pas le pouvoir de prescription, notamment parce qu’on ne nous a pas appris à prescrire et surtout à diagnostiquer. De deux, nous savions... l’information figure dans mes cours. A ce titre, il y a négligence de la part de mes confrères qui se doivent de maintenir à jour leurs connaissances (cf. le Serment de Galien). Mais il y a également un manque d’éthique flagrant: une fois encore, ce n’est pas l’intérêt du patient qui primait mais bien l’intérêt pécunier à vendre facilement une boite tout en fidélisant un client reconnaissant du dépannage.


Si ceci pouvait servir de leçon. J’en doute fortement, nous verrons encore beaucoup de Stilnox partir sous le manteau. Au jour où nous clamons notre identité de professionnel de santé à part entière, nous serions bien inspiré de ne pas nous comporter tels des épiciers.

vendredi 15 octobre 2010

Tamoxifène et usage détourné

Interpol a mené du 5 au 12 octobre dernier une opération dans 45 pays visant à identifier des sites de vente illégale de médicament sur internet, saisir les médicaments vendus, et confondre les personnes responsables. En France, 3 personnes ont été placées en garde à vue et 85000 médicaments saisis (1).

Outre les classiques Viagra, Stilnox ou Imovane, la présence d'anticancéreux dans les médicaments trouvés m'interpelle. Pourquoi acheter un anticancéreux sur internet en France alors qu'il est remboursé? Pourquoi, en France, courir le risque de prendre un faux médicament (selon l'OMS 50% des médicaments disponibles sur internet sont faux) alors qu'il en disponible gratuitement?
Je reçois comme beaucoup des spams pour acheter du Viagra en ligne. Je suis toujours étonné d'en recevoir pour l'achat de tamoxifène. De même, j'avais été surpris de voir parmi les requêtes générant un lien vers ce blog les mots clefs tels que "acheter du tamoxifène sans ordonnance" "tamoxifène en provenance de chine en gélule".

Pourquoi se procurer du tamoxifène sans ordonnance? Ma naïveté me surprend encore!
Le tamoxifène (commercialisé sous le nom Nolvadex en France) est autorisé sur le marché pour le traitement des carcinomes de sein et en prévention des récidives. De part ses propriétés antioestrogéniques, il est utilisé, en usage détourné, pour diminuer les effets indésirables consécutifs à l'utilisation prolongée d'agents androgéniques anabolisants, notamment la gynécomastie. Il permet également d'augmenter le taux de testostérone dans le sang (2,3).
Il est sur la liste des produits dopant du CIO depuis 2000.

J'ai également appris que le tamoxifène est un médicament à prescription médicale facultative au Mexique... autrement dit, ayant le même statut que le Doliprane en France...

Accessoirement, utiliser ce produit expose à risque accru d'accidents thrombo-embolique, de cancers de l'endomètre et de déminéralisation osseuse.

Bon ben voilà, maintenant je sais...


(1) AFSSaPS. Opération Pangea III - Lutte contre les réseaux de vente illicite de médicaments sur Internet. 14 octobre 2010
(2) Sturmi JE, Diorio DJ. Anabolic agents. Clin Sport Med 1998;17: 261–282.
(3) Seehusen DA, Glorioso JE. Tamoxifen as an ergogenic agent in women body
builders. Clin J Sport Med. 2002 Sep;12(5):313-4.

mardi 28 septembre 2010

Publicités pharmaceutiques: toutes autant choquantes que celles de Leclerc

Depuis hier, le groupement de pharmacien PHR diffuse des publicités.





Cette démarche me choque tout autant, voir plus, que celle de Leclerc. Notre code de déontologie nous interdit de faire de la publicité; le groupement doit vraisemblablement utiliser une faille. Il s'agit de plus d'une très belle publicité déguisée, tout aussi détestable que peuvent l'être celles pour le Champix ou Gardasil.
On ne peut pas vouloir être considéré comme des professionnels de santé et se comporter comme des commerçants.

mercredi 28 juillet 2010

Le Ketum reste.

Parce qu'il faut aussi être bon joueur...
L'agence Européenne du médicament, l'EMEA, a rendu la semaine dernière son avis quant à la balance bénéfice-risque du Kétum et génériques. Elle conclue à un risque de photoallergies graves trop faible pour retirer du marché le kétoprofène en usage local.
Well...

jeudi 1 juillet 2010

Réponse aux médecins du secteur 13

Mon mépris étant désormais légendaire au travers de toute la France, mesdames et messieurs les 123 médecins généralistes du secteur 13, votre ultimatum étant arrivé à expiration voici quelques minutes, je me permets de vous répondre:

Je suis pharmacien, pharmacien d’officine. Je pose des boîtes sur un comptoir depuis trois ans déjà. Je gaspille mes savoirs et mes compétences dans deux pharmacies de Lyon. Ma légitimité pour vous répondre ? La passion pour mon métier, mes convictions au profit du patient et de sa santé.

Oui, chers docteurs, je revendique le souhait de pouvoir mener un entretien pharmaceutique auprès des patients des officines dans lesquelles j’exerce. Entre gens de même intérêt, appelons un chat un chat : je revendique une consultation pharmaceutique. Consultation, action de recueillir des informations, de demander un avis auprès d’un expert. La consultation pharmaceutique a pour vocation à déterminer le risque iatrogène par la réalisation d’un historique médicamenteux exhaustif comprenant outre les médicaments nécessitant ou non une prescription la phytothérapie, et à évaluer l’adhésion du patient à son traitement. Aussi, Viktil et al. ont démontré qu’une consultation pharmaceutique permet de détecter 39,9% des problèmes liés au traitement, que ce soit une non-observance, une interaction, une indication non-traitée, une redondance pharmacologique, un effet iatrogène [1]. Nos confrères québécois le font [4].

Oui, chers docteurs, je revendique le droit de prescription pour les analyses biologiques. Bien loin de moi l’idée de vouloir émettre un diagnostic. Je veux pouvoir, par exemple, contrôler un INR. Les admissions aux urgences pour cause d’INR trop élevé représentent environ 8% des admissions totales [2, 3]. Les données de l’étude de Howard et al. étant similaires aux données des deux études menées par les centres de pharmacovigilance français en 1998, on peut estimer à 22% les effets iatrogènes liés à un problème de monitorage [2]. Donner au pharmacien la possibilité de compléter le suivi thérapeutique d’une classe médicamenteuse à haut risque iatrogène est-il dès lors, selon vous, superflu ? Nos confrères québécois le font [4].

Oui, chers docteurs, je souhaite continuer à pouvoir prendre une mesure de pression artérielle gratuitement : la loi HPST ne fait que reconnaître un geste effectué au quotidien. La loi HPST nous permet également de pouvoir nous impliquer dans le suivi thérapeutique des patients. Les pharmaciens apparaissent pour être les collaborateurs idéaux pour atteindre les objectifs tensionnels [5]. Il nous serait également possible d’ajuster la posologie d’un hypertenseur, prescrit par vous, et dans des limites définies par vous. Nos confrères québécois le font [4].

Oui, chers docteurs, la pharmacie d’officine évolue : onde de choc de la disparition de la préparation magistrale et de l’avènement de la spécialité ; onde de choc des mutations de notre système d’assurance maladie ; onde de choc de la complexification des médicaments avec la gestion des interactions médicaments en lien avec les cytochromes et la glycoprotéine P. Mais chers docteurs, point de guerre de bienséances entre nous : nous partageons le même intérêt celui du patient. Vous restez le pilote, acceptez moi comme copilote, au même titre que peuvent l’être les infirmières, les kinésithérapeutes, les psychologues, les assistantes sociales ! Acceptez mes humbles compétences de technicien du médicament, comme nos confrères hospitaliers le font à Lyon, Grenoble, Paris, Epernay, Rennes, Mayenne, pour ne citer qu’eux [6] ! Et ensemble, relevons le défi pour la ville !

Jean-Didier Bardet
Docteur en Pharmacie
Et parce qu’il faut bien se la péter un peu Ingénieur Pédagogue en Éducation Thérapeutique

1. Viktil KK, Blix HS, Moger TA, Reikvam A. Interview of patients by pharmacists contributes significantly to the identification of drug-related problems (DRPs). Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2006 Sep;15(9):667-74.
2. Howard RL, Avery AJ, Slavenburg S, Royal S, Pipe G, Lucassen P, et al. Which drugs cause preventable admissions to hospital? A systematic review. Br J Clin Pharmacol. 2007 Feb;63(2):136-47.
3. Ministère de la santé. La iatrogénie médicamenteuse en France. Paris; [cited 29/06/2010]; Available from: http://www.sante.gouv.fr/htm/actu/34_980706s.htm. 4. Ambis S. La Pratique de la pharmacie et des soins pharmaceutiques au Quebec, différences avec l'exercice officinal français [PharmD]. Lyon: Université Claude Bernard Lyon 1; 2007.
5. Laekeman C, De Jonghe M, De Cort P. Hypertension: les pharmaciens dans l'engrenage thérapeutique. Minerva. 2010;9(1):1.
6. Bedouch P, Charpiat B, Conort O, Rose FX, Escofier L, Juste M, et al. Assessment of clinical pharmacists' interventions in French hospitals: results of a multicenter study. Ann Pharmacother. 2008 Jul;42(7):1095-103.

samedi 19 juin 2010

Evolution de la pharmacie: quelles motivations au changement?

La semaine dernière, il m'a été demandé quelles avaient été mes motivations pour faire pharmacie et quelles étaient celles qui me poussaient aujourd'hui à me frayer un chemin en dehors des sentiers battus. La réponse me semblait inavouable.

Quand on veut changer, quand on veut évoluer, il faut déjà commencer par regarder ce qui nous y pousse pour voir si nous ne nous trompons pas. Certes, une profession doit répondre aux besoins d'une société, c'est pourquoi elle ne peut pas être statique. Cependant, que cherchent les pharmaciens d'officine dans l'attribution des nouvelles missions demandées?

Ce qui est en premier lieu invoqué par mes confrères, c'est la pénurie de médecins annoncées et réelles dans certains territoires. Les cabinets médicaux ne pouvant pas absorber les besoins de la population, le pharmacien d'officine se propose de se positionner comme premier recours pour le petit risque pathologique, ce qui se traduit par la reconnaissance d'un droit de prescription remboursée pour certaines classes de médicaments. Cette évolution des pratiques professionnelles par substitutions des tâches médicales est celle le plus couramment évoquée, notamment par le rapport Rioli.

Il ne faut pas non plus nier une évidence: les pharmaciens y voient une manière d'augmenter leurs marges. Ces nouvelles missions correspondant à un transfert de compétences du médecin vers le pharmacien sont perçues par certains médecins comme "une bouée de sauvetage de la phamacie d'officine".

Je pense pour ma part que les motivations des pharmaciens à faire évoluer notre profession est beaucoup plus intrinsèque et répond à un complexe d'infériorité face au médecin caractérisé par un absence de pouvoir et d'autorité dans le rapport pharmacien/patient. Ce complexe d'infériorité trouve sa source dans la représentation du public du rôle du pharmacien tel que les pharmaciens croient la percevoir. Je n'y échappe pas; lorsque j'affiche mes convictions quant à ma profession, il n'est pas rare que la personne me fasse la remarque "et pourquoi vous n'avez pas fait médecine?". Cette hypothèse tend à être confirmée par une étude sociologique* vieille de 35 ans, qui ne me semble pas avoir pris une ride!
Le pharmacien d'officine ressentirait un sentiment de chute, de déchéance sociale à cause des conditions d'exercie de sa pratique quotidienne par rapport à la valeur de son savoir. Ce sentiment est également perceptible au niveau des études puisque la voie officinale est perçue par beaucoup de pharmaciens comme la voie de garage en cas d'échec au concours de l'internat ou en cas d'arrêt de carrière dans l'industrie. Le pharmacien d'officine se percevrait comme un acteur obligé du système de santé; obligé de distribuer des marchandises, obligé de poser des boites sur un comptoir, obligé de nier son savoir pour correspondre à l'image qu'il doit donner alors même que c'est par la manifestation de son savoir qu'il pense avoir la possibilité de retourner ce rapport d'infériorité dû à leur situation de commerçant.
Ce sentiment d'infériorité répond au sentiment de dépossession d'un capital symbolique dont le médecin jouit. Le médecin est investit socialement d'un certains nombre d'attributs qui font défaut au pharmacien pour légitimer aux yeux du public sa pratique d'homme de science. Le pharmacien ne fait alors que se soumettre aux ordres reçus du médecin. Sa contibution aux soins n'est réduite qu'à la distribution des médicaments dans les limites imposées par le médecin.
Le pharmacien d'officine serait possesseur d'un savoir dépossédé de sa science et de son savoir faire par sa pratique, alors que ce sont ces derniers qui font la noblesse de son art.

En demandant un droit de prescription et en souhaitant réinvestir le soin par l'éducation thérapeutique, le pharmacien d'officine est un quête d'une nouvelle identité. Mais vouloir singer les médecins n'est-il pas une simple stratégie d'évitement pour repousser la question de notre position dans la société? S'investir dans l'éducation thérapeutique avec un tel besoin de reconnaissance de la part des personnes n'est pas souhaitable puisqu'il ne peut se traduire dans la pratique que par l'adoption d'une posture transmissive descendante par l'administration de savoirs au patient dans le but de restaurer un image dégradée de soi.


Alors travaillons sur nous-mêmes.

*Aiach P. Contradiction and ambiguity in the practice of the small-shop pharmacist. Cah Sociol Demogr Med, 1974 Apr-Jun; 14 (2): 43-59

vendredi 4 juin 2010

Ginseng et Tamoxifène: une possible interaction?

Hier matin, une dame me présenta son ordonnance de tamoxifène 20mg (commercialisé sous le nom Nolvadex), traitement préventif du carcinome du sein, pour renouvellement. N'étant pas une patiente habituelle de la pharmacie, je demande si elle prend un quelconque autre traitement: réponse négative. Par automatisme, je renouvelle.

Puis elle me demande des gélules de Ginseng.

Connue pour ses propriétés stimulantes, elle est également traditionnellement utilisée pour des vertus anti-cancérigènes. Une étude publiée par Cui et al. en 2006 (1) suggèrerait l'impact positif de la consommation de ginseng chez les femmes ayant eu un cancer du sein. Il est important de noter que cette étude ne précise pas si les personnes bénéficient ou non d'un traitement préventif des récidives.

Cependant, j'avais un vague souvenir de ma sixième année: ne pas associer ginseng et tamoxifène! Mais impossible de me souvenir exactement pourquoi! Et impossible de trouver une référence rapidement pouvant étayer mes soupçons.
Il apparaîtrait que l'association tamoxifène et ginseng augmenterait la cytotoxité du tamoxifène, donc ces effets indésirables, combien même cette association constitue une piste pour le traitement les carcinomes du sein résistants au tamoxifène (2). Les possibles retentissements cliniques de cette association semblent être confirmés par une étude suédoise relative aux interactions entre les plantes et les traitements hormonaux des cancers du sein (3). Cependant, l'article étant en suédois... je n'en sais pas plus!

Donc, en pratique, qu'ai je fait? J'ai exprimé mes doutes auprès de la patiente qui fie la moue... je la comprends, je n'étais pas très convaincant; et j'ai menti: j'ai dit ne pas en avoir pour ne pas lui en délivrer: maigre consolation pour ma conscience!

En pratique également, combien même n'en déplaise aux 123 médecins généraliste du secteur 13, il est urgent que le pharmacien d'officine modifie sa pratique par l'instauration de consultations pharmaceutiques, non pas pour poser un diagnostic comme ils ont l'air de le penser, mais pour avoir une vision plus complète de comment la personne se soigne et ainsi améliorer son suivi. 1993, Kuyper montrait que l'entretien pharmaceutique permettait de détecter 89% des problèmes médicamenteux (4). Je n'ai rien à ajouter.


(1) Cui Y, Shu XO, Gao YT, Cai H, Tao MH, Zheng W.
Association of ginseng use with survival and quality of life among breast cancer patients.
Am J Epidemiol. 2006 Apr 1;163(7):645-53. Epub 2006 Feb 16.
(2) Yu Y, Zhou Q, Hang Y, Bu X, Jia W.
Antiestrogenic effect of 20S-protopanaxadiol and its synergy with tamoxifen on breast cancer cells.
Cancer. 2007 Jun 1;109(11):2374-82.

(3)
Malekzadeh F, Rose C, Ingvar C, Jernström H.
[Natural remedies and hormone preparations--potential risk for breast cancer patients. A study surveys the use
of agents which possibly counteract with the treatment].
Lakartidningen. 2005 Oct 31-Nov 6;102(44):3226-8, 3230-1

(4)
Kuyper AR. Patient counseling detects prescription errors.
Hosp Pharm. 1993 Dec;28(12):1180-1, 1184-9.

mercredi 2 juin 2010

Liste des pilules contraceptives renouvelables par les infirmières et les pharmaciens d'officine

Ce billet complète celui du 12 mars 2010: Contraception orale: vers un accès élargi en ville

La liste des pilules contraceptives renouvelable par les infirmières et les pharmaciens d'officines, pour lesquelles la patiente bénéficie d'une prescription médicale datant de moins d'un an de contraceptifs oraux pour une durée maximale de six mois, non renouvelable, est parue au journal officiel le 01 juin 2010.

mardi 1 juin 2010

J'en ai plein le dos de la pub Pfizer de Franck Lebœuf

Voici le lien vers une tribune accordée par Rue89 à Anne Chailleu, spondylarthritique, membre du conseil d'administration de Formindep, association de professionnel de santé ayant pour vocation à favoriser et promouvoir la diffusion d’une information et d’une formation en matière de santé, élaborées à partir de connaissances scientifiques fiables, indépendantes de tout autre intérêt que celui de la santé des personnes: j'en ai plein le dos de la pub Pfizer de Frank Leboeuf

Elle s'exprime sur la véritable de vocation du spot télé relatif à la spondylarthrite, que nous voyons depuis quelques jours.

Elle pointe du doigt un problème récurrent: la publicité déguisée pour des spécialités sur prescription médicale alors que ceci est interdit en France.

Evolution du métier de pharmacien d'officine: l'influence des déremboursements

Par l’article 38, La loi HPST modifie les missions du pharmacien d’officine par ajout à la mission de dispensation au détail des médicaments, alors seule mission reconnue au pharmacien d’officine les missions [1] :
- la contribution aux soins de premier recours,
- la coopération entre professionnels de santé avec la possibilité de transférer des activité et actes de soins dans la limite de l’établissement de protocoles validés par les Agences Régionales de Santé,
- la permanence des soins,
- la participation aux actions de veille et de protection sanitaire,
- l’accompagnement et éducation thérapeutique des patients.

C’est dans le cadre de cette évolution juridique de la profession de pharmacien d’officine que le rapport Rioli a été écrit [2]. Ce rapport réunissant les représentations syndicales et ordinales des pharmaciens d’officine a pour objet de proposer un projet professionnel répondant à l’évolution de la profession de pharmacien d’officine dans le cadre de la loi HPST.
Les professions se doivent de répondre aux besoins de la société, c’est pourquoi elles ne peuvent pas être statiques. La proposition de la commission réunie par M. Rioli propose une pratique avancée de la pharmacie d’officine, qui s’inscrit dans le contexte de la pénurie des médecins tant au niveau national qu’au niveau des territoires.
L’évolution des pratiques professionnelles discutées s’organise essentiellement selon un mode d’expansion inter-professionnelle par substitution des tâches au détriment du médecin. C’est le cas pour la demande d’ouverture du droit de prescription concernant le premier risque pathologique mais également pour le suivi des maladies chroniques avec la demande de renouvellement de la prescription médicale avec possibilité d’adaptation posologique entre deux consultations médicales.
Le projet présenté dans le rapport Rioli suggère également de diversifier la pratique officinale par les entretiens pharmaceutiques. L’instauration de rencontres formalisées entre le patient et le pharmacien devrait permettre une nouvelle approche de la personne par pharmacien d’officine, répondant ainsi plus aux exigences des soins pharmaceutiques centrés sur le patient. Cette nouvelle façon d’offrir le service pharmaceutique doit permettre d’élargir le champ de la pratique officinale.
Cependant, la commission ne propose pas de modifier les pratiques professionnelles par spécialisation, avec par exemple l’intégration de la démarche de pharmacie clinique.

Avec l’élargissement des pratiques professionnelles par substitution est nécessairement génératrice de tensions avec les médecins puisque les pharmaciens annoncent vouloir acquérir des tâches (ie. la prescription des médicaments listés) appartenant à l’espace réservé des médecins. C’est ainsi que le président du Conseil National de l’Ordre des Médecins considère qu’accorder le droit de prescription aux pharmaciens constitue une plus grande menace pour la santé publique que la tombée du monopole pharmaceutique et l’arrivée des médicaments conseils dans les grandes surfaces. De même, diversifier son activité suppose changer de paradigme : en passant de dispensation aux soins pharmaceutiques, nous passons de technicien du médicament à soignant. Et cette évolution ne sera pas non plus évidente puisqu’elle suppose l’acquisition de compétences de relation à l’Autre et une remise en question du statut commercial de l’officine, qui me semble actuellement inconcevable par mes confrères. Je rappelle que juridiquement, le pharmacien d’officine est une profession libérale exerçant dans un établissement commercial [3].

Mais la loi HPST et le Rapport Rioli ont tendance à faire oublier une modification à mon sens plus profonde de la profession par processus de spécialisation par expérience. Cette évolution s’inscrit tout d’abord dans l’avènement de la spécialité pharmaceutique qui a fait passer le pharmacien d’officine du monde la préparation du médicament à celui de la Santé Publique par la distribution du médicament et la participation aux actions de prévention et de dépistage. S’ajoute à çà les différentes vagues de déremboursements des médicaments. Jusqu’à présent, à ma connaissance, le déremboursement d’un médicament n’avait pas entrainé son exonération, c'est-à-dire son délistage (ie. passage de médicament à prescription médicale à médicament disponible sans ordonnance). Jusqu’à présent nous avions simplement assisté à l’apparition de nouvelles spécialités en vente libre correspondant à des spécialités sur prescriptions toujours remboursées mais qui contenant moins de comprimés à l’intérieur. Les deux meilleurs exemples qui me viennent à l’esprit sont le Zyrtecset® et le Pantozol Control® ou Pantocol® qui ont des formes sur prescriptions toujours remboursées qui sont respectivement le Virlix® et génériques et l’Eupantol® ou l’Inipomp® et génériques. Or depuis le 11 mai 2010, pour la première fois c’est le déremboursement, plus exactement la baisse de remboursement à 15%, qui entrainent la décision d’exonérer (ie. d’autoriser la vente libre) un médicament : c’est le cas de la trimébutine dosée à 100mg qui sera désormais disponible sans ordonnance dans la limite de boitage de 2g [4]. Aucune spécialité ne correspond pour le moment à ces caractéristiques puisque le Débridat 100mg® et génériques contiennent actuellement 3g de trimébutine par boite. Mais il est raisonnable de penser qu’un médicament conseil correspondant aux caractéristiques d’exonération devrait bientôt apparaître.

Quel rapport avec la modification du métier de pharmacien ? Il faut rapprocher çà à l’autorisation faite au pharmacien de délivrer la pilule du lendemain, la dispensation de la pilule Alli®, à l’arrivée des Inhibiteur de la Pompe à Proton : en plus du pantoprazole disponible en médicament conseil, l’oméprazole (Mopral®) dosées à 20 mg et disponibles en conditionnements par 7 ou 14, ainsi que celles dosées à 10 mg et disponibles en conditionnements par 7, 14 ou 28, ne nécessitent plus de prescription médicale pour être délivrées [4]. Ce n’est pas la modification de l’organisation des soins avec la loi HPST qui fait évoluer la profession de pharmacien d’officine mais la politique de sécurité sociale et la loi du marché. Rappelons en effet que si le Zyrtec est en vente libre, c’est parce qu’il fut génériquable et que le laboratoire a dès lors décider de conquérir de nouvelles part de marché. Ce que je veux souligner par là c’est la dangerosité de ce processus d’évolution des pratiques professionnelles officinales par spécialisation par l’expérience car dans le cadre de l’officine ceci ne risque de se traduire que par un élargissement de l’offre de vente sans modification du rapport à la personne-patient.

Le développement des nouvelles missions du pharmacien d’officine ne peut se penser en dehors de la relation avec le patient et des relations avec les autres professionnels de santé. C’est pourquoi il requiert l’intégration du pharmacien d’officine dans le système de soins. Je le dis et le répète: le pharmacien n'est toujours pas un soignant! Évoluer parce qu’on a plus de médicament conseils à disposition ne force pas réfléchir à sa position dans le système de soin et à porter un regard critique sur sa pratique. Il n’y a qu’à voir l’échec cuisant de la dispensation de la pilule Alli® pour s’en convaincre. Avoir à disposition un médicament auparavant sur ordonnance (Alli®, Pantozol Control®) nous a-t-il permis d’évoluer par l’instauration dans nos officine des fameux Rendez-vous Santé ou entretiens pharmaceutiques décrit dans le Rapport Rioli ? Non.
En conséquence, j’ai bien peur que malgré toutes les lois, tous les rapports, la lente descente de la pharmacie d’officine vers l’épicerie ne soit inexorable.

Le monopole pharmaceutique ne se justifie que par la qualité de la dispensation. Il serait peut être temps que nous posions les bonnes questions au lieu de vouloir diversifier notre activité : faisons-nous déjà bien ce que nous devons faire ?



1. Loi n°2009-879 du 21 juillet 2009 dite loi HPST. (J.O. 22 juillet 2009 ).
2. Collectif. Le pharmacien dans le parcours de soins. Rioli M, editor.; 2009.
3. Collectif. Évolution des pratiques professionnelles en pharmacie d'officine. Académie Nationale de Pharmacie, editor.; 2005.
4. Arrêté du 11 mai 2010 modifiant l'arrêté du 22 février 1990 portant exonération à la réglementation des substances vénéneuses destinées à la médecine humaine (J.O. 20 mai 2010).

mardi 4 mai 2010

Ketum: détail de la décision du Conseil d'Etat

Je souhaitais vous livrer la décision du Conseil d'État motivant la suspension du retrait du marché selon la procédure d'urgence par l'Afssaps du Ketum ®. Prescrire m'a quelque peu aider!

La voici dans son intégralité, et je compte sur l'intelligence de tout à chacun pour se forger une opinion sur les motivations de la suspension:


Vu la requête, enregistrée au secrétariat du contentieux du Conseil d’Etat le 29 décembre 2009, présentée pour la société anonyme MENARINI FRANCE, dont le siège est situé, 1-7 rue du Jura à Wissous (91320), représentée par son directeur général délégué ; la société demande au juge des référés du Conseil d’Etat :


1°) d’ordonner, sur le fondement de l’article L. 521-1 du code de justice administrative, la suspension de l’exécution de la décision du 17 décembre 2009 par laquelle le directeur général de l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS) a suspendu l’autorisation de mise sur le marché de la spécialité pharmaceutique Ketum 2,5 pour cent, gel, avec effet au 12 janvier 2010 ;


2°) d’enjoindre à l’AFSSAPS de retirer, s’il y a lieu, le lendemain de la décision à intervenir, toute mention de la décision de suspension attaquée sur son site internet et ses publications, et d’insérer en première page de ce site, dans les deux jours à compter de la notification de l’ordonnance à intervenir, un encart faisant état de la suspension de l’exécution de la décision attaquée par le Conseil d’Etat, sous astreinte de 500 euros par jour de retard ;


3°) de mettre à la charge de l’Etat le versement de 6 000 euros sur le fondement des dispositions de l’article L. 761-1 du code de justice administrative ;



elle soutient que l’urgence est caractérisée, dès lors que la date d’effet de la décision contestée est le 12 janvier 2010 et que son exécution entraînerait une préjudice économique, financier et d’image ; qu’elle risque d’occasionner notamment une perte considérable d’activité, dans la mesure où le Ketum représente le deuxième chiffre d’affaires de la société et où l’arrêt de sa commercialisation compromet la possibilité de retrouver un résultat positif ; qu’en outre, plusieurs moyens sont susceptibles de créer un doute sérieux quant à la légalité de la décision contestée ; qu’en effet, l’AFSSAPS a manqué aux obligations de publicité et de communication qui lui incombaient ; que la procédure de consultation de la commission d’autorisation de mise sur le marché était irrégulière ; que la commission nationale de pharmacovigilance n’a pas été consultée ; que le fabricant du médicament n’a pas été auditionné, alors même qu’il s’agit d’une société distincte ; que la procédure contradictoire n’a pas été respectée ; que la décision contestée est insuffisamment motivée ; que l’agence ne pouvait se fonder sur l’urgence, au regard de la procédure d’arbitrage communautaire, pour suspendre l’autorisation de mise sur le marché, alors que les conditions n’en étaient pas réunies ; que la décision contestée est entachée d’une erreur manifeste d’appréciation, en ce qu’elle se fonde sur un rapport bénéfice/risque défavorable pour suspendre l’autorisation de mise sur le marché ; qu’elle méconnaît les stipulations de l’article 1er du premier protocole additionnel à la convention européenne de sauvegarde des droits de l’homme et des libertés fondamentales, garantissant le droit au respect des biens ; qu’enfin la décision contestée est entachée d’un détournement de pouvoir ;



Vu la décision dont la suspension est demandée ;


Vu la copie de la requête en annulation présentée pour la société anonyme MENARINI FRANCE ;


Vu le mémoire en défense, enregistré le 15 janvier 2010, présenté par l’AFSSAPS, qui conclut au rejet de la requête ; elle soutient que la condition d’urgence n’est pas remplie, en ce que la requérante n’apporte pas la preuve que la décision contestée menacerait sa survie ; que la décision de suspension de l’autorisation de mise sur le marché répond à un impératif de santé publique ; qu’il n’existe pas de moyen susceptible de créer un doute sérieux quant à la légalité de la décision contestée ; qu’en effet, la validité de la décision contestée n’implique pas nécessairement les modalités de publicité sollicitées par la requérante ; que l’obligation de communication a été respectée ; que la procédure de consultation de la commission d’autorisation de mise sur le marché était régulière ; que la commission nationale de pharmacovigilance a été régulièrement associée à la procédure, alors même que sa consultation n’est pas obligatoire ; que, dans le cadre d’une procédure visant à la suspension d’une autorisation de mise sur le marché d’un médicament, le fabricant n’a pas à être entendu ; que la procédure contradictoire a été respectée ; que la décision est suffisamment motivée ; que le principe de précaution impose de suspendre l’autorisation de mise sur le marché, dès lors que les éléments nouveaux révèlent une appréciation du rapport bénéfice/risque défavorable ; qu’ainsi il n’y a pas d’erreur manifeste d’appréciation ; que la décision de suspension est proportionnée en ce qu’aucune autre mesure, moins attentatoire aux intérêts de la société requérante, n’aurait revêtu la même efficacité ; que, par suite, la décision ne méconnaît pas les stipulations de l’article 1er du premier protocole additionnel à la convention européenne de sauvegarde des droits de l’homme et des libertés fondamentales ; qu’enfin, la décision définitive ne relevant pas de l’agence, aucun détournement de pouvoir ne saurait lui être imputé ;


Vu le mémoire en réplique, enregistré le 21 janvier 2010, présenté pour la société anonyme MENARINI FRANCE, qui reprend les conclusions et les moyens de son précédent mémoire et produit de nouvelles pièces ;

Vu les autres pièces du dossier ;

Vu la directive 2001/83/CE du Parlement européen et du Conseil du 6 novembre 2001 ;

Vu le code de santé publique ;


Vu le code de justice administrative ;



Après avoir convoqué à une audience publique, d’une part la société anonyme MENARINI FRANCE et, d’autre part, l’AFSSAPS ;

Vu le procès-verbal de l’audience du 22 janvier 2010 à 11 heures au cours de laquelle ont été entendus :


- Me Lyon-Caen, avocat au Conseil d’Etat et à la Cour de cassation, avocat de la société anonyme MENARINI FRANCE ;

- les représentants de la société anonyme MENARINI FRANCE ;

- les représentants de l’AFSSAPS ;




Considérant, d’une part, qu’aux termes du premier alinéa de l’article L. 521-1 du code de justice administrative : Quand une décision administrative, même de rejet, fait l’objet d’une requête en annulation ou en réformation, le juge des référés, saisi d’une demande en ce sens, peut ordonner la suspension de l’exécution de cette décision, ou de certains de ses effets, lorsque l’urgence le justifie et qu’il est fait état d’un moyen propre à créer, en l’état de l’instruction, un doute sérieux quant à la légalité de la décision ;


Considérant, d’autre part, qu’en vertu de l’article R. 5121-47 du code de santé publique, le directeur général de l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS ) peut suspendre, pour une période ne pouvant excéder un an, une autorisation de mise sur le marché, en particulier lorsqu’il apparaît, notamment à la suite de l’évaluation des données mentionnées à l’article R. 5121-151, que le rapport entre le bénéfice et les risques liés au médicament tel que défini au premier alinéa de l’article L. 5121-9 n’est pas favorable dans les conditions normales d’emploi ; que l’article 107 de la directive du 6 novembre 2001 instituant un code communautaire relatif aux médicaments à usage humain prévoit une procédure d’information lorsqu’un Etat membre estime, à la suite de l’évaluation des données de pharmacovigilance, qu’il faut suspendre une autorisation de mise sur le marché d’un médicament ; que le paragraphe 2 de cet article permet à l’Etat membre de prononcer la suspension en cas d’urgence, sans attendre l’issue de la procédure organisée au niveau communautaire, à condition que l’Agence européenne du médicament, la Commission et les autres États membres en soient informés au plus tard le premier jour ouvrable suivant ; que ces dispositions ont été transposées en droit interne à l’article R. 5121-158 du code de santé publique ;


Considérant qu’à la suite d’une procédure de réévaluation du bénéfice/risque des médicaments contenant du kétoprofène - anti-inflammatoire non stéroïdien commercialisé sous forme de gel - le directeur général de l’AFSSAPS a décidé de faire usage du pouvoir de suspension qu’il tient de l’article R. 5121-47 du code de santé publique et, estimant qu’il y avait urgence, au sens du paragraphe 2 de l’article 107 de la directive du 6 novembre 2001, il a, par la décision du 17 décembre 2009, suspendu l’autorisation de mise sur le marché de la spécialité pharmaceutique Ketum 2,5 pour cent, gel, ainsi qu’il l’a fait par ailleurs pour l’ensemble des autres médicaments contenant du kétoprofène et destinés à être appliqués sur la peau ; qu’il est spécifié dans la lettre notifiant cette mesure à la société MENARINI qu’elle est prise à titre conservatoire dans le contexte procédural de l’article 107 paragraphe 2 de la directive (...) dans l’attente de l’issue de l’arbitrage communautaire ;


Considérant, en premier lieu, qu’il ressort des pièces du dossier et des indications fournies lors de l’audience de référé que cette mesure est fondée sur une étude mettant en évidence des cas de photoallergie chez des patients traités par ce médicament, se présentant le plus souvent sous la forme d’eczéma et de bulles pouvant s’étendre au-delà de la zone d’application, et pouvant conduire à des hospitalisations et à des arrêts de travail ; que, si cet effet indésirable avait, dans un premier temps, conduit l’agence à modifier l’information dont la vente de ce médicament est assortie et à ajouter sur les conditionnements un pictogramme incitant les patients à ne pas s’exposer au soleil même voilé, l’étude sur laquelle l’agence s’est fondée pour prendre la mesure litigieuse montre néanmoins une persistance des réactions de photoallergie ;


Considérant, toutefois, d’une part, que l’efficacité des propriétés antalgiques de ce gel, utilisé depuis 1993 sur prescription médicale en rhumatologie et en traumatologie bénigne, n’est pas remise en cause par l’étude mentionnée plus haut, ainsi que les représentants de l’AFSSAPS l’ont confirmé à l’audience ; que, d’autre part, il apparaît que l’effet indésirable sur lequel repose la mesure litigieuse ne concerne qu’une trentaine de cas, sur plusieurs millions de gels de kétoprofène vendus chaque année ; que cet effet, connu depuis l’origine, semble pour une large part imputable au non-respect des précautions d’emploi ; qu’au demeurant, il ressort des indications fournies au juge des référés sur l’état actuel de la procédure d’arbitrage communautaire que le co-rapporteur désigné par les autorités communautaires pour instruire la demande présentée par la France estime le bénéfice/risque du gel de kétoprofène inchangé, et qu’aucun des vingt Etats consultés n’envisage le retrait de ce médicament ; que, dans ces conditions, les moyens tendant à contester l’existence de la condition d’urgence prévue au paragraphe 2 de l’article 107 de la directive du 6 novembre 2001 et à soutenir que la mesure litigieuse présente un caractère disproportionné doivent, en l’état de l’instruction, être regardés comme propres à créer un doute sérieux quant à sa légalité ;


Considérant, en second lieu, qu’il ressort également des pièces du dossier et des précisions apportées lors de l’audience que le Ketum représente le deuxième chiffre d’affaires de la société MENARINI et, eu égard à l’ancienneté de sa mise sur le marché, lui procure une marge supérieure à celle de ses autres spécialités qu’elle commercialise, de sorte que l’arrêt de sa commercialisation risquerait de compromettre la possibilité, pour cette société, de retrouver en 2010 un résultat positif ; qu’ainsi, les éléments produits par la requérante quant à l’incidence de cette mesure sur son activité font ressortir une atteinte suffisamment grave et immédiate à sa situation pour caractériser une situation d’urgence ; que, si l’AFSSAPS soutient qu’il y a au contraire urgence à en permettre l’exécution au regard de l’intérêt de la santé publique, il résulte de ce qui a été dit ci-dessus qu’en l’état de l’instruction, cette circonstance n’apparaît pas comme suffisante pour faire obstacle à ce que la condition d’urgence requise par l’article L. 521-1 du code de justice administrative soit regardée comme remplie ;


Considérant qu’il résulte de tout ce qui précède qu’il y a lieu de suspendre l’exécution de la décision du directeur général de l’AFSSAPS du 17 décembre 2009 ; que, dans les circonstances de l’affaire, il y a lieu d’enjoindre à cette dernière de faire mention sur son site internet, de manière apparente et dans les deux jours suivant la notification de la présente ordonnance, de la suspension de l’exécution de la décision du 17 décembre 2009 ; qu’il n’y a en revanche pas lieu d’assortir cette injonction d’une astreinte ;


Considérant, enfin, qu’il y a lieu de mettre à la charge de l’Etat le versement à la société anonyme MENARINI FRANCE de la somme de 3 000 euros en application des dispositions de l’article L. 761-1 du code de justice administrative ;





O R D O N N E :

------------------

Article 1er : Jusqu’à ce qu’il ait été statué sur la requête en annulation présentée par la société anonyme MENARINI FRANCE, l’exécution de la décision du 17 décembre 2009 par laquelle le directeur général de l’AFSSAPS a suspendu l’autorisation de mise sur le marché de la spécialité pharmaceutique Ketum 2,5 pour cent, gel, est suspendue.

Article 2 : Il est enjoint à l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé de faire mention sur son site internet, dans les deux jours suivant la notification de la présente ordonnance, de la suspension de l’exécution de cette décision.

Article 3 : L’Etat versera à la société anonyme MENARINI FRANCE la somme de 3 000 euros en application des dispositions de l’article L. 761-1 du code de justice administrative.

Article 4 : Le surplus des conclusions de la société anonyme MENARINI FRANCE est rejeté.

Article 5 : La présente ordonnance sera notifiée à la société anonyme MENARINI FRANCE et à l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé.

Copie en sera adressée à la ministre de la santé.

lundi 19 avril 2010

On commence à s’ennuyer en éducation thérapeutique!

Je profite du dernier billet de Catherine Tourette-Turgis pour vous faire découvrir son blog. Son blog figurait déjà depuis longtemps parmi mes liens mais je n'avais pas encore attirer votre attention sur sa présence.

Aujourd'hui, elle réagit sur la double peine de la personne atteinte de maladie chronique: malade et ignorant!

Catherine Tourette-Turgis est psychopédagogue spécialisée en Education Thérapeutique. Elle est maître de conférence à la faculté de médecine de l'Université Pierre et Marie Curie Paris VI et experte en Education thérapeutique auprès de l'Hôpital de la Pitié Salpêtrière. Elle a créé le master 2 Ingénierie de l'Education Thérapeutique de l'Université de Rouen et le DU de Paris VI.
Et accessoirement, elle est mon mentor en éducation thérapeutique!

vendredi 19 mars 2010

Rencontre avec Michel Rioli

Était organisée hier soir à l'initiative du Conseil Régional de l'Ordre des Pharmaciens et de la Faculté de Pharmacie de Lyon une rencontre avec Michel Rioli, rapporteur du rapport éponyme sur l'évolution de la pharmacie.

Je dois admettre que je fus agréablement surpris! Tout d'abord, j'ai appris qui il est et pourquoi il s'intéresse au monde de la pharmacie d'officine: il est juriste de formation et marié... à une pharmacienne.

Il a capté mon attention lorsqu'il a reconnu la dérive commerciale de ma profession liée à notre mode de rémunération actuel qui fait que quelque soit le temps passé avec un patient nous sommes rémunérés de la même manière incitant ainsi le glissement de la profession vers la simple distribution du médicament. Il nous a clairement mis face à notre démission du savoir et des compétences au quotidien. Et donc de constater que le glissement du médicament vers la grande et moyenne surface était alors tout à fait naturel. Son public était certes acquis mais quelle joie d'entendre une personne n'appartenant pas à la profession nous dire çà.

J'avais assez mal réagi au fait que même dans la partie concernant le projet professionnel, il fasse référence toute les cinq lignes au financement. On ne peut pas parler argent avec moi, c'est un fait; il me faut et il vous faut l'accepter (entendre de la bouche des patients que je travaille dans un commerce me blesse à chaque fois car pour moi, c'est nier mon investissement auprès d'eux). Cependant j'ai compris sa problématique: comment dégager du temps pharmacien pour l'accompagnement et le suivi pharmaceutique à moyen constant alors que les marges du médicament vigneté tendent à diminuer. Le fait d'aborder le problème sous cet angle me rassure puisque ceci démontre qu'il est axé non pas sur le développement économique de l'officine mais bien sur le développement de notre pratique professionnelle. Maintenant restons vigilant sur la manière dont les pharmaciens titulaires d'officine vont s'approprier ces nouveaux modes de rémunération!

La question de l'évolution des pratiques professionnelles vers un accompagnement accru du patient se traduisant par exemple par des entretiens pharmaceutiques de vingt minutes, vers un conseil à la prescription, etc... doit également nous obliger à répondre à la question de nos rapports professionnels avec les préparateurs en pharmacie. Je rappelle qu'elle avait été soulevée voici trente ans alors que la vénérable Simone Veille était ministre de la santé. Allons-nous les sacrifier, comme il avait été envisager à l'époque, ou développer leur compétences?

Nous partageons également une analyse de la situation: notre profession est à un carrefour. Pour Michel Rioli, nous sommes sur la crête de deux versants: le versant profession de santé et le versant commerçant. Et alors qu'actuellement nous avons le double statut de profession libérale et de commerçant (au passage j'aime quand un pharmacien met sur sa page Facebook ou autre: profession libérale et non pas commerçant) nous allons dans les prochaines années [continuer à] glisser vers le second ou prendre notre avenir en main et devenir des professionnels de santé à part entière. Pour ma part, la descente du versant commercial est bien entamée; je crois plutôt au schisme de la profession dans les dix années qui viennent avec l'émergence d'un nouveau pharmacien qui ne sera pas en charge de la distribution du médicament mais du suivi et de l'accompagnement du patient en interprofessionnalité. Pour les personnes qui ont du mal à concevoir, à imaginer un autre pharmacien, je tiens à préciser que je partage le même diplôme que les pharmaciens-biologistes des laboratoires d'analyse médicales, que les pharmaciens d'industries chargés de production, que les pharmaciens inspecteurs de Santé Publique, que les pharmaciens des affaires réglementaires, que les pharmaciens hospitaliers, que les pharmaciens conseils de l'Assurance Maladie, que les pharmaciens des secteurs Recherche et Développement...

Alors oui, je commence à partager l'engouement du Pr Calop sur l'évolution que ce rapport peut apporter à ma profession, bien qu'il y ait quelques points noirs... Et cet engouement est d'autant plus soutenu que quatre cents personnes étaient présents hier soir à cette réunion!

vendredi 12 mars 2010

Contraception orale: vers un accès élargi en ville

La contraception fut sous le feu des projecteurs médiatiques cette semaine à l'occasion de la Journée Mondiale de la Femme, entre annonces de Madame la Ministre Roselyne Bachelot et autres sondages sur l'IVG.

Je m'arrêterais deux secondes sur ce sondage IFOP commandé par l'Alliance pour les Droits de la Vie qui fut largement relayé dans la presse. Deux chiffres étaient cités: 85% des femmes sont favorables au droit à l'IVG et 61% pensent qu'il y a trop d'IVG en France. Compte tenu de l'impact que peut avoir un IVG sur la vie d'une femme, oui il y en aura toujours trop, mais je souhaitais juste attirer l'attention sur le caractère orienté de la question du sondage: "La France compte un avortement pour 4 naissances. Pensez-vous qu’il y a trop d’avortements dans notre pays ?". J'aurais souhaité connaître le taux de réponse à la question suivante: "Pensez-vous qu’il y a trop d’avortements dans notre pays ?". Ceci est d'autant plus dommageable qu'il s'agit de la deuxième question du sondage et qu'elle oriente donc vraisemblablement beaucoup des réponses suivantes.



Je souhaiterais surtout m'attarder sur l'évolution de l'accès à la contraception en ville. Car j'avoue moi-même y perdre un peu mon latin. La loi HPST a introduit de nouvelles règles quant à la dispensation de la contraception orale à l'officine. Il s'agit d'un assouplissement visant surtout à accompagner un glissement de plus en plus répandu dans la pratique pharmaceutique officinale. Qui n'a jamais dépanné une patiente de sa pilule? J'irais même plus loin en avouant le faire sur la bonne foi de la personne (un exemple de conflit entre éthique personnelle et déontologie).
Tout d'abord, la loi HPST ouvre le renouvellement de prescription de produits contraceptifs oraux aux infirmiers dans la limite de six mois non renouvelables lorsque la prescription médicale initiale date de moins d'un an. Cette prescription ouvre le droit au remboursement pour les pilules remboursées. Cette disposition s'applique aux infirmières libérales, aux infirmières présentent dans les Centres de Planification Familiale et les services départementaux de protection maternelle et infantile, mais surtout aux infirmiers des établissements d'enseignement du second degré offrant ainsi un accès facilité aux mineures à la contraception (1-4)!
Les sages-femmes voient également leur droit de prescription élargi. Cette ouverture ne concerne pas les produits puisqu'elles n'étaient pas limitées en ce sens mais les situations de prescriptions. Elles peuvent désormais prescrire à toute femme un moyen de contraception dans la limite où celle-ci ne présente pas de situation pathologique nécessitant un suivi médical adapté (le hic, c'est que la situation pathologique nécessitant un suivi médical adapté n'est pas définie). Cette prescription ouvre le droit au remboursement pour les pilules remboursées. En revanche, le suivi biologique revient au médecin traitant (5,6). Il consiste à surveiller le cholestérol total, les triglycérides et la glycémie à jeun trois mois après l'initiation de la pilule. En l'absence de problèmes cliniques nouveaux, il doit être renouvelé tous les cinq ans (7).
Concernant la dispensation des moyens de contraceptions oraux, le pharmacien d'officine se voit attribué un droit de prescription déguisé dans la même limite que celui de l'infirmier. Il lui est désormais possible de renouveler une pilule pour six mois contre un mois auparavant avec la procédure de délivrance exceptionnelle. Il n'est plus tenu d'en informer le prescripteur. Le renouvellement est pris en charge par l'Assurance Maladie lorsqu'il s'agit d'une pilule remboursée (8).

On voit bien avec l'extension des droits de renouvellement aux infirmiers et aux pharmaciens ainsi que l'élargissement du droit de prescriptions des sages-femmes un glissement de la prescription des médecins vers les autres professions médicales.
Je suppute que ceci doit crisper quelques personnes. Mais je ne vois pas en quoi ce droit de renouvellement est différent de la prescription restreinte; je rappelle que tout médecin n'a pas le droit de prescrire ce qu'il veut comme il veut. En effet, dans certains cas, un médecin généraliste ne peut prescrire ou renouveler pour un temps défini un médicament que si ce dernier ait été précédemment prescrit par un spécialiste. De plus, un droit de prescription est accordé de facto aux pharmaciens d'officine pour les médicaments de liste II. Ils ont la possibilité de renouveler, sans que ce soit pris en charge par l'Assurance Maladie, tout médicament inscrit sur la liste II dans la mesure où celui-ci ait été prescrit dans l'année et sauf mention expresse du prescripteur l'interdisant.
Le tout est de savoir comment ces acteurs de santé vont s'approprier ces nouveaux droits sans se contenter de jouer le rôle de simples scribes. Je pense qu'un rôle est à jouer dans l'évaluation de pertinence du choix du moyen de contraception par rapport aux besoins et à la vie de la femme.

L'élargissement de l'accès à la contraception se fait aussi actuellement par un élargissement des remboursement. En effet, deux pilules dites de troisième génération sont désormais remboursées! Il s'agit de la VarnolineContinu (la pilule Varnoline avec 7 comprimés placebo en plus), du Désogestrel-éthinylestradiol Biogaran 150 µg/20 µg et de son équivalent Desobel 20, et du Désogrestrel-éthinylestradiol Biogaran 150 µg/30 µg et de son équivalent Desobel 30 , génériques respectifs de Mercilon ou Cycléane 20 et de Varnoline ou Cycléane 30. Bien loin de vouloir polémiquer sur le fait de savoir si ces pilules de troisième génération présentent ou non un avantage pour la femme, cet accès au remboursement doit non seulement être salué mais encouragé. Leur prix rédhibitoire constitue un frein à l'accès à la contraception que ce soit pour des femmes qui ont besoin de ces formules car ce sont celles qui leur sont le mieux adaptées en terme d'effets indésirables ou que ce soit pour des questions de croyances en rapport aux effets indésirables susceptibles des pilules de références remboursées que sont Trinordiol, Minidril, Adépal, Pacilia et génériques. Je souhaiterais au passage tordre le coup à une idée reçue: le tabagisme ne constitue pas une contre-indication à l'usage de la pilule contraceptive! Au pire, pour certaines pilules, il ne s'agit que d'une association déconseillée (9). En étant le plus strict, le tabagisme ne contre-indique l'utilisation des œstroprogestatifs qu'après l'âge de 35 ans; et là encore, on n'arrête pas la pilule, on envisage l'arrêt du tabac et on encadre le risque thrombo-embolique (7).

La loi HPST prévoyait également de mener une expérimentation dans une région connaissant un taux important de recours à l’interruption volontaire de grossesse tendant à autoriser les pharmaciens d’officine ayant reçu une formation spécifique à prescrire, pour trois mois et sans renouvellement possible, une contraception oestroprogestative aux femmes de plus de quinze ans et de moins de trente-cinq ans. Elle fut retoquée par le Conseil Constitutionnel. Une telle expérimentation est en cours au Royaume-Uni et aux États-Unis. Cette dernière a déjà fait l'objet d'une publication. Des études complémentaires sont nécessaires afin d'évaluer l'impact d'une primo-prescription de contraceptifs par le pharmacien d'officine sur le taux de grossesse non-désirée, la iatrogénie médicamenteuse et la satisfaction des femmes quant à leur moyen de contraception, cependant l'expérimentation a d'ores et déjà montré que les pharmaciens sont en possibilité d'avoir les compétences de le faire (10). Aussi de souligner que la censure du Conseil Constitutionnel ne concerne pas le fond de l'article 38 de la HPST (ie. le fait qu'un pharmacien puisse prescrire une pilule) mais la forme de l'article qui va à l'encontre de l'article 37-1 de la Constitution de la V République Française qui souligne que les dérogations à titre expérimentale doivent être déterminées dans le temps; temps non précisé dans ledit article. Ainsi pour ma part de faire remarquer la petite phrase assassine de Mme Bachelot: "les pharmaciens n'ont pas vocation à identifier les facteurs de risques ou les contre-indications à la contraception œstroprogestative" (11). Ne lui en déplaise, c'est quelque chose à laquelle le pharmacien est tenu par l'article R4235-61 du Code de Santé Publique. Cependant force est de constater que je partage son inquiétude quant à l'éthique de certains de mes confrères qui pourraient être tentés de proposer "les produits les plus coûteux qui n'apportent aucun bien être supplémentaire" (éthique éthique!) (11).

Pour finir, ces avancées en terme d'accès aux méthodes contraceptives ne doivent pas nous faire oublier que la loi HPST est fondée sur une vision rentable de la santé pouvant conduire à la fermeture de centres d'IVG. La santé n'est pas un bien comptable et chaque personne, chaque femme, quelque soit le lieu où elle se trouve sur le territoire français doit pouvoir bénéficier d'un accès facilité aux services de soins, y compris les services d'orthogénie, sous peine de risquer le dépassement du délai légal pour avorter. La santé est un droit et il a un coût. Et le libre accès à l'avortement est également un droit des femmes à disposer librement de leur corps. Enfin, je salue également la création des Pass Contraception qui sont la traduction pratique de la réalité des besoins des jeunes filles pour l'accès à la contraception.


Mise à jour du 02 juin 2010: voici la liste des pilules contraceptives renouvelable par les infirmières et les pharmaciens d'officines, pour lesquelles la patient bénéficie d'une prescription médicale datant de moins d'un an de contraceptifs oraux pour une durée maximale de six mois, non renouvelable.


Références:
(1) Article L4311-1 du Code de Santé Publique
(2) Article L5134-1 du Code de Santé Publique
(3) Article L2112-1 du Code de Santé Publique
(4) Article L2311-4 du Code de Santé Publique
(5) Article L4151-1 du Code de Santé Publique
(6) Article L5134-1 du Code de Santé Publique
(7) VidalReco, dernière consultation le 12 mars 2010
(8) Article L5125-23-1 du Code de Santé Publique
(9) Thériaque, dernière consultation le 12 mars 2010
(10) Gardner JS, Miller L, Downing DF, Le S, Blough D, Shotorbani S. Pharmacist prescribing of hormonal contraceptives: results of the Direct Access study. J Am Pharm Assoc (2003). 2008 Mar-Apr;48(2):212-21; 5 p following 221
(11) ImpactSanté.fr

crédit photo: http://docteurdavidelia.fr