vendredi 19 mars 2010

Rencontre avec Michel Rioli

Était organisée hier soir à l'initiative du Conseil Régional de l'Ordre des Pharmaciens et de la Faculté de Pharmacie de Lyon une rencontre avec Michel Rioli, rapporteur du rapport éponyme sur l'évolution de la pharmacie.

Je dois admettre que je fus agréablement surpris! Tout d'abord, j'ai appris qui il est et pourquoi il s'intéresse au monde de la pharmacie d'officine: il est juriste de formation et marié... à une pharmacienne.

Il a capté mon attention lorsqu'il a reconnu la dérive commerciale de ma profession liée à notre mode de rémunération actuel qui fait que quelque soit le temps passé avec un patient nous sommes rémunérés de la même manière incitant ainsi le glissement de la profession vers la simple distribution du médicament. Il nous a clairement mis face à notre démission du savoir et des compétences au quotidien. Et donc de constater que le glissement du médicament vers la grande et moyenne surface était alors tout à fait naturel. Son public était certes acquis mais quelle joie d'entendre une personne n'appartenant pas à la profession nous dire çà.

J'avais assez mal réagi au fait que même dans la partie concernant le projet professionnel, il fasse référence toute les cinq lignes au financement. On ne peut pas parler argent avec moi, c'est un fait; il me faut et il vous faut l'accepter (entendre de la bouche des patients que je travaille dans un commerce me blesse à chaque fois car pour moi, c'est nier mon investissement auprès d'eux). Cependant j'ai compris sa problématique: comment dégager du temps pharmacien pour l'accompagnement et le suivi pharmaceutique à moyen constant alors que les marges du médicament vigneté tendent à diminuer. Le fait d'aborder le problème sous cet angle me rassure puisque ceci démontre qu'il est axé non pas sur le développement économique de l'officine mais bien sur le développement de notre pratique professionnelle. Maintenant restons vigilant sur la manière dont les pharmaciens titulaires d'officine vont s'approprier ces nouveaux modes de rémunération!

La question de l'évolution des pratiques professionnelles vers un accompagnement accru du patient se traduisant par exemple par des entretiens pharmaceutiques de vingt minutes, vers un conseil à la prescription, etc... doit également nous obliger à répondre à la question de nos rapports professionnels avec les préparateurs en pharmacie. Je rappelle qu'elle avait été soulevée voici trente ans alors que la vénérable Simone Veille était ministre de la santé. Allons-nous les sacrifier, comme il avait été envisager à l'époque, ou développer leur compétences?

Nous partageons également une analyse de la situation: notre profession est à un carrefour. Pour Michel Rioli, nous sommes sur la crête de deux versants: le versant profession de santé et le versant commerçant. Et alors qu'actuellement nous avons le double statut de profession libérale et de commerçant (au passage j'aime quand un pharmacien met sur sa page Facebook ou autre: profession libérale et non pas commerçant) nous allons dans les prochaines années [continuer à] glisser vers le second ou prendre notre avenir en main et devenir des professionnels de santé à part entière. Pour ma part, la descente du versant commercial est bien entamée; je crois plutôt au schisme de la profession dans les dix années qui viennent avec l'émergence d'un nouveau pharmacien qui ne sera pas en charge de la distribution du médicament mais du suivi et de l'accompagnement du patient en interprofessionnalité. Pour les personnes qui ont du mal à concevoir, à imaginer un autre pharmacien, je tiens à préciser que je partage le même diplôme que les pharmaciens-biologistes des laboratoires d'analyse médicales, que les pharmaciens d'industries chargés de production, que les pharmaciens inspecteurs de Santé Publique, que les pharmaciens des affaires réglementaires, que les pharmaciens hospitaliers, que les pharmaciens conseils de l'Assurance Maladie, que les pharmaciens des secteurs Recherche et Développement...

Alors oui, je commence à partager l'engouement du Pr Calop sur l'évolution que ce rapport peut apporter à ma profession, bien qu'il y ait quelques points noirs... Et cet engouement est d'autant plus soutenu que quatre cents personnes étaient présents hier soir à cette réunion!

vendredi 12 mars 2010

Contraception orale: vers un accès élargi en ville

La contraception fut sous le feu des projecteurs médiatiques cette semaine à l'occasion de la Journée Mondiale de la Femme, entre annonces de Madame la Ministre Roselyne Bachelot et autres sondages sur l'IVG.

Je m'arrêterais deux secondes sur ce sondage IFOP commandé par l'Alliance pour les Droits de la Vie qui fut largement relayé dans la presse. Deux chiffres étaient cités: 85% des femmes sont favorables au droit à l'IVG et 61% pensent qu'il y a trop d'IVG en France. Compte tenu de l'impact que peut avoir un IVG sur la vie d'une femme, oui il y en aura toujours trop, mais je souhaitais juste attirer l'attention sur le caractère orienté de la question du sondage: "La France compte un avortement pour 4 naissances. Pensez-vous qu’il y a trop d’avortements dans notre pays ?". J'aurais souhaité connaître le taux de réponse à la question suivante: "Pensez-vous qu’il y a trop d’avortements dans notre pays ?". Ceci est d'autant plus dommageable qu'il s'agit de la deuxième question du sondage et qu'elle oriente donc vraisemblablement beaucoup des réponses suivantes.



Je souhaiterais surtout m'attarder sur l'évolution de l'accès à la contraception en ville. Car j'avoue moi-même y perdre un peu mon latin. La loi HPST a introduit de nouvelles règles quant à la dispensation de la contraception orale à l'officine. Il s'agit d'un assouplissement visant surtout à accompagner un glissement de plus en plus répandu dans la pratique pharmaceutique officinale. Qui n'a jamais dépanné une patiente de sa pilule? J'irais même plus loin en avouant le faire sur la bonne foi de la personne (un exemple de conflit entre éthique personnelle et déontologie).
Tout d'abord, la loi HPST ouvre le renouvellement de prescription de produits contraceptifs oraux aux infirmiers dans la limite de six mois non renouvelables lorsque la prescription médicale initiale date de moins d'un an. Cette prescription ouvre le droit au remboursement pour les pilules remboursées. Cette disposition s'applique aux infirmières libérales, aux infirmières présentent dans les Centres de Planification Familiale et les services départementaux de protection maternelle et infantile, mais surtout aux infirmiers des établissements d'enseignement du second degré offrant ainsi un accès facilité aux mineures à la contraception (1-4)!
Les sages-femmes voient également leur droit de prescription élargi. Cette ouverture ne concerne pas les produits puisqu'elles n'étaient pas limitées en ce sens mais les situations de prescriptions. Elles peuvent désormais prescrire à toute femme un moyen de contraception dans la limite où celle-ci ne présente pas de situation pathologique nécessitant un suivi médical adapté (le hic, c'est que la situation pathologique nécessitant un suivi médical adapté n'est pas définie). Cette prescription ouvre le droit au remboursement pour les pilules remboursées. En revanche, le suivi biologique revient au médecin traitant (5,6). Il consiste à surveiller le cholestérol total, les triglycérides et la glycémie à jeun trois mois après l'initiation de la pilule. En l'absence de problèmes cliniques nouveaux, il doit être renouvelé tous les cinq ans (7).
Concernant la dispensation des moyens de contraceptions oraux, le pharmacien d'officine se voit attribué un droit de prescription déguisé dans la même limite que celui de l'infirmier. Il lui est désormais possible de renouveler une pilule pour six mois contre un mois auparavant avec la procédure de délivrance exceptionnelle. Il n'est plus tenu d'en informer le prescripteur. Le renouvellement est pris en charge par l'Assurance Maladie lorsqu'il s'agit d'une pilule remboursée (8).

On voit bien avec l'extension des droits de renouvellement aux infirmiers et aux pharmaciens ainsi que l'élargissement du droit de prescriptions des sages-femmes un glissement de la prescription des médecins vers les autres professions médicales.
Je suppute que ceci doit crisper quelques personnes. Mais je ne vois pas en quoi ce droit de renouvellement est différent de la prescription restreinte; je rappelle que tout médecin n'a pas le droit de prescrire ce qu'il veut comme il veut. En effet, dans certains cas, un médecin généraliste ne peut prescrire ou renouveler pour un temps défini un médicament que si ce dernier ait été précédemment prescrit par un spécialiste. De plus, un droit de prescription est accordé de facto aux pharmaciens d'officine pour les médicaments de liste II. Ils ont la possibilité de renouveler, sans que ce soit pris en charge par l'Assurance Maladie, tout médicament inscrit sur la liste II dans la mesure où celui-ci ait été prescrit dans l'année et sauf mention expresse du prescripteur l'interdisant.
Le tout est de savoir comment ces acteurs de santé vont s'approprier ces nouveaux droits sans se contenter de jouer le rôle de simples scribes. Je pense qu'un rôle est à jouer dans l'évaluation de pertinence du choix du moyen de contraception par rapport aux besoins et à la vie de la femme.

L'élargissement de l'accès à la contraception se fait aussi actuellement par un élargissement des remboursement. En effet, deux pilules dites de troisième génération sont désormais remboursées! Il s'agit de la VarnolineContinu (la pilule Varnoline avec 7 comprimés placebo en plus), du Désogestrel-éthinylestradiol Biogaran 150 µg/20 µg et de son équivalent Desobel 20, et du Désogrestrel-éthinylestradiol Biogaran 150 µg/30 µg et de son équivalent Desobel 30 , génériques respectifs de Mercilon ou Cycléane 20 et de Varnoline ou Cycléane 30. Bien loin de vouloir polémiquer sur le fait de savoir si ces pilules de troisième génération présentent ou non un avantage pour la femme, cet accès au remboursement doit non seulement être salué mais encouragé. Leur prix rédhibitoire constitue un frein à l'accès à la contraception que ce soit pour des femmes qui ont besoin de ces formules car ce sont celles qui leur sont le mieux adaptées en terme d'effets indésirables ou que ce soit pour des questions de croyances en rapport aux effets indésirables susceptibles des pilules de références remboursées que sont Trinordiol, Minidril, Adépal, Pacilia et génériques. Je souhaiterais au passage tordre le coup à une idée reçue: le tabagisme ne constitue pas une contre-indication à l'usage de la pilule contraceptive! Au pire, pour certaines pilules, il ne s'agit que d'une association déconseillée (9). En étant le plus strict, le tabagisme ne contre-indique l'utilisation des œstroprogestatifs qu'après l'âge de 35 ans; et là encore, on n'arrête pas la pilule, on envisage l'arrêt du tabac et on encadre le risque thrombo-embolique (7).

La loi HPST prévoyait également de mener une expérimentation dans une région connaissant un taux important de recours à l’interruption volontaire de grossesse tendant à autoriser les pharmaciens d’officine ayant reçu une formation spécifique à prescrire, pour trois mois et sans renouvellement possible, une contraception oestroprogestative aux femmes de plus de quinze ans et de moins de trente-cinq ans. Elle fut retoquée par le Conseil Constitutionnel. Une telle expérimentation est en cours au Royaume-Uni et aux États-Unis. Cette dernière a déjà fait l'objet d'une publication. Des études complémentaires sont nécessaires afin d'évaluer l'impact d'une primo-prescription de contraceptifs par le pharmacien d'officine sur le taux de grossesse non-désirée, la iatrogénie médicamenteuse et la satisfaction des femmes quant à leur moyen de contraception, cependant l'expérimentation a d'ores et déjà montré que les pharmaciens sont en possibilité d'avoir les compétences de le faire (10). Aussi de souligner que la censure du Conseil Constitutionnel ne concerne pas le fond de l'article 38 de la HPST (ie. le fait qu'un pharmacien puisse prescrire une pilule) mais la forme de l'article qui va à l'encontre de l'article 37-1 de la Constitution de la V République Française qui souligne que les dérogations à titre expérimentale doivent être déterminées dans le temps; temps non précisé dans ledit article. Ainsi pour ma part de faire remarquer la petite phrase assassine de Mme Bachelot: "les pharmaciens n'ont pas vocation à identifier les facteurs de risques ou les contre-indications à la contraception œstroprogestative" (11). Ne lui en déplaise, c'est quelque chose à laquelle le pharmacien est tenu par l'article R4235-61 du Code de Santé Publique. Cependant force est de constater que je partage son inquiétude quant à l'éthique de certains de mes confrères qui pourraient être tentés de proposer "les produits les plus coûteux qui n'apportent aucun bien être supplémentaire" (éthique éthique!) (11).

Pour finir, ces avancées en terme d'accès aux méthodes contraceptives ne doivent pas nous faire oublier que la loi HPST est fondée sur une vision rentable de la santé pouvant conduire à la fermeture de centres d'IVG. La santé n'est pas un bien comptable et chaque personne, chaque femme, quelque soit le lieu où elle se trouve sur le territoire français doit pouvoir bénéficier d'un accès facilité aux services de soins, y compris les services d'orthogénie, sous peine de risquer le dépassement du délai légal pour avorter. La santé est un droit et il a un coût. Et le libre accès à l'avortement est également un droit des femmes à disposer librement de leur corps. Enfin, je salue également la création des Pass Contraception qui sont la traduction pratique de la réalité des besoins des jeunes filles pour l'accès à la contraception.


Mise à jour du 02 juin 2010: voici la liste des pilules contraceptives renouvelable par les infirmières et les pharmaciens d'officines, pour lesquelles la patient bénéficie d'une prescription médicale datant de moins d'un an de contraceptifs oraux pour une durée maximale de six mois, non renouvelable.


Références:
(1) Article L4311-1 du Code de Santé Publique
(2) Article L5134-1 du Code de Santé Publique
(3) Article L2112-1 du Code de Santé Publique
(4) Article L2311-4 du Code de Santé Publique
(5) Article L4151-1 du Code de Santé Publique
(6) Article L5134-1 du Code de Santé Publique
(7) VidalReco, dernière consultation le 12 mars 2010
(8) Article L5125-23-1 du Code de Santé Publique
(9) Thériaque, dernière consultation le 12 mars 2010
(10) Gardner JS, Miller L, Downing DF, Le S, Blough D, Shotorbani S. Pharmacist prescribing of hormonal contraceptives: results of the Direct Access study. J Am Pharm Assoc (2003). 2008 Mar-Apr;48(2):212-21; 5 p following 221
(11) ImpactSanté.fr

crédit photo: http://docteurdavidelia.fr