samedi 19 juin 2010

Evolution de la pharmacie: quelles motivations au changement?

La semaine dernière, il m'a été demandé quelles avaient été mes motivations pour faire pharmacie et quelles étaient celles qui me poussaient aujourd'hui à me frayer un chemin en dehors des sentiers battus. La réponse me semblait inavouable.

Quand on veut changer, quand on veut évoluer, il faut déjà commencer par regarder ce qui nous y pousse pour voir si nous ne nous trompons pas. Certes, une profession doit répondre aux besoins d'une société, c'est pourquoi elle ne peut pas être statique. Cependant, que cherchent les pharmaciens d'officine dans l'attribution des nouvelles missions demandées?

Ce qui est en premier lieu invoqué par mes confrères, c'est la pénurie de médecins annoncées et réelles dans certains territoires. Les cabinets médicaux ne pouvant pas absorber les besoins de la population, le pharmacien d'officine se propose de se positionner comme premier recours pour le petit risque pathologique, ce qui se traduit par la reconnaissance d'un droit de prescription remboursée pour certaines classes de médicaments. Cette évolution des pratiques professionnelles par substitutions des tâches médicales est celle le plus couramment évoquée, notamment par le rapport Rioli.

Il ne faut pas non plus nier une évidence: les pharmaciens y voient une manière d'augmenter leurs marges. Ces nouvelles missions correspondant à un transfert de compétences du médecin vers le pharmacien sont perçues par certains médecins comme "une bouée de sauvetage de la phamacie d'officine".

Je pense pour ma part que les motivations des pharmaciens à faire évoluer notre profession est beaucoup plus intrinsèque et répond à un complexe d'infériorité face au médecin caractérisé par un absence de pouvoir et d'autorité dans le rapport pharmacien/patient. Ce complexe d'infériorité trouve sa source dans la représentation du public du rôle du pharmacien tel que les pharmaciens croient la percevoir. Je n'y échappe pas; lorsque j'affiche mes convictions quant à ma profession, il n'est pas rare que la personne me fasse la remarque "et pourquoi vous n'avez pas fait médecine?". Cette hypothèse tend à être confirmée par une étude sociologique* vieille de 35 ans, qui ne me semble pas avoir pris une ride!
Le pharmacien d'officine ressentirait un sentiment de chute, de déchéance sociale à cause des conditions d'exercie de sa pratique quotidienne par rapport à la valeur de son savoir. Ce sentiment est également perceptible au niveau des études puisque la voie officinale est perçue par beaucoup de pharmaciens comme la voie de garage en cas d'échec au concours de l'internat ou en cas d'arrêt de carrière dans l'industrie. Le pharmacien d'officine se percevrait comme un acteur obligé du système de santé; obligé de distribuer des marchandises, obligé de poser des boites sur un comptoir, obligé de nier son savoir pour correspondre à l'image qu'il doit donner alors même que c'est par la manifestation de son savoir qu'il pense avoir la possibilité de retourner ce rapport d'infériorité dû à leur situation de commerçant.
Ce sentiment d'infériorité répond au sentiment de dépossession d'un capital symbolique dont le médecin jouit. Le médecin est investit socialement d'un certains nombre d'attributs qui font défaut au pharmacien pour légitimer aux yeux du public sa pratique d'homme de science. Le pharmacien ne fait alors que se soumettre aux ordres reçus du médecin. Sa contibution aux soins n'est réduite qu'à la distribution des médicaments dans les limites imposées par le médecin.
Le pharmacien d'officine serait possesseur d'un savoir dépossédé de sa science et de son savoir faire par sa pratique, alors que ce sont ces derniers qui font la noblesse de son art.

En demandant un droit de prescription et en souhaitant réinvestir le soin par l'éducation thérapeutique, le pharmacien d'officine est un quête d'une nouvelle identité. Mais vouloir singer les médecins n'est-il pas une simple stratégie d'évitement pour repousser la question de notre position dans la société? S'investir dans l'éducation thérapeutique avec un tel besoin de reconnaissance de la part des personnes n'est pas souhaitable puisqu'il ne peut se traduire dans la pratique que par l'adoption d'une posture transmissive descendante par l'administration de savoirs au patient dans le but de restaurer un image dégradée de soi.


Alors travaillons sur nous-mêmes.

*Aiach P. Contradiction and ambiguity in the practice of the small-shop pharmacist. Cah Sociol Demogr Med, 1974 Apr-Jun; 14 (2): 43-59

vendredi 4 juin 2010

Ginseng et Tamoxifène: une possible interaction?

Hier matin, une dame me présenta son ordonnance de tamoxifène 20mg (commercialisé sous le nom Nolvadex), traitement préventif du carcinome du sein, pour renouvellement. N'étant pas une patiente habituelle de la pharmacie, je demande si elle prend un quelconque autre traitement: réponse négative. Par automatisme, je renouvelle.

Puis elle me demande des gélules de Ginseng.

Connue pour ses propriétés stimulantes, elle est également traditionnellement utilisée pour des vertus anti-cancérigènes. Une étude publiée par Cui et al. en 2006 (1) suggèrerait l'impact positif de la consommation de ginseng chez les femmes ayant eu un cancer du sein. Il est important de noter que cette étude ne précise pas si les personnes bénéficient ou non d'un traitement préventif des récidives.

Cependant, j'avais un vague souvenir de ma sixième année: ne pas associer ginseng et tamoxifène! Mais impossible de me souvenir exactement pourquoi! Et impossible de trouver une référence rapidement pouvant étayer mes soupçons.
Il apparaîtrait que l'association tamoxifène et ginseng augmenterait la cytotoxité du tamoxifène, donc ces effets indésirables, combien même cette association constitue une piste pour le traitement les carcinomes du sein résistants au tamoxifène (2). Les possibles retentissements cliniques de cette association semblent être confirmés par une étude suédoise relative aux interactions entre les plantes et les traitements hormonaux des cancers du sein (3). Cependant, l'article étant en suédois... je n'en sais pas plus!

Donc, en pratique, qu'ai je fait? J'ai exprimé mes doutes auprès de la patiente qui fie la moue... je la comprends, je n'étais pas très convaincant; et j'ai menti: j'ai dit ne pas en avoir pour ne pas lui en délivrer: maigre consolation pour ma conscience!

En pratique également, combien même n'en déplaise aux 123 médecins généraliste du secteur 13, il est urgent que le pharmacien d'officine modifie sa pratique par l'instauration de consultations pharmaceutiques, non pas pour poser un diagnostic comme ils ont l'air de le penser, mais pour avoir une vision plus complète de comment la personne se soigne et ainsi améliorer son suivi. 1993, Kuyper montrait que l'entretien pharmaceutique permettait de détecter 89% des problèmes médicamenteux (4). Je n'ai rien à ajouter.


(1) Cui Y, Shu XO, Gao YT, Cai H, Tao MH, Zheng W.
Association of ginseng use with survival and quality of life among breast cancer patients.
Am J Epidemiol. 2006 Apr 1;163(7):645-53. Epub 2006 Feb 16.
(2) Yu Y, Zhou Q, Hang Y, Bu X, Jia W.
Antiestrogenic effect of 20S-protopanaxadiol and its synergy with tamoxifen on breast cancer cells.
Cancer. 2007 Jun 1;109(11):2374-82.

(3)
Malekzadeh F, Rose C, Ingvar C, Jernström H.
[Natural remedies and hormone preparations--potential risk for breast cancer patients. A study surveys the use
of agents which possibly counteract with the treatment].
Lakartidningen. 2005 Oct 31-Nov 6;102(44):3226-8, 3230-1

(4)
Kuyper AR. Patient counseling detects prescription errors.
Hosp Pharm. 1993 Dec;28(12):1180-1, 1184-9.

mercredi 2 juin 2010

Liste des pilules contraceptives renouvelables par les infirmières et les pharmaciens d'officine

Ce billet complète celui du 12 mars 2010: Contraception orale: vers un accès élargi en ville

La liste des pilules contraceptives renouvelable par les infirmières et les pharmaciens d'officines, pour lesquelles la patiente bénéficie d'une prescription médicale datant de moins d'un an de contraceptifs oraux pour une durée maximale de six mois, non renouvelable, est parue au journal officiel le 01 juin 2010.

mardi 1 juin 2010

J'en ai plein le dos de la pub Pfizer de Franck Lebœuf

Voici le lien vers une tribune accordée par Rue89 à Anne Chailleu, spondylarthritique, membre du conseil d'administration de Formindep, association de professionnel de santé ayant pour vocation à favoriser et promouvoir la diffusion d’une information et d’une formation en matière de santé, élaborées à partir de connaissances scientifiques fiables, indépendantes de tout autre intérêt que celui de la santé des personnes: j'en ai plein le dos de la pub Pfizer de Frank Leboeuf

Elle s'exprime sur la véritable de vocation du spot télé relatif à la spondylarthrite, que nous voyons depuis quelques jours.

Elle pointe du doigt un problème récurrent: la publicité déguisée pour des spécialités sur prescription médicale alors que ceci est interdit en France.

Evolution du métier de pharmacien d'officine: l'influence des déremboursements

Par l’article 38, La loi HPST modifie les missions du pharmacien d’officine par ajout à la mission de dispensation au détail des médicaments, alors seule mission reconnue au pharmacien d’officine les missions [1] :
- la contribution aux soins de premier recours,
- la coopération entre professionnels de santé avec la possibilité de transférer des activité et actes de soins dans la limite de l’établissement de protocoles validés par les Agences Régionales de Santé,
- la permanence des soins,
- la participation aux actions de veille et de protection sanitaire,
- l’accompagnement et éducation thérapeutique des patients.

C’est dans le cadre de cette évolution juridique de la profession de pharmacien d’officine que le rapport Rioli a été écrit [2]. Ce rapport réunissant les représentations syndicales et ordinales des pharmaciens d’officine a pour objet de proposer un projet professionnel répondant à l’évolution de la profession de pharmacien d’officine dans le cadre de la loi HPST.
Les professions se doivent de répondre aux besoins de la société, c’est pourquoi elles ne peuvent pas être statiques. La proposition de la commission réunie par M. Rioli propose une pratique avancée de la pharmacie d’officine, qui s’inscrit dans le contexte de la pénurie des médecins tant au niveau national qu’au niveau des territoires.
L’évolution des pratiques professionnelles discutées s’organise essentiellement selon un mode d’expansion inter-professionnelle par substitution des tâches au détriment du médecin. C’est le cas pour la demande d’ouverture du droit de prescription concernant le premier risque pathologique mais également pour le suivi des maladies chroniques avec la demande de renouvellement de la prescription médicale avec possibilité d’adaptation posologique entre deux consultations médicales.
Le projet présenté dans le rapport Rioli suggère également de diversifier la pratique officinale par les entretiens pharmaceutiques. L’instauration de rencontres formalisées entre le patient et le pharmacien devrait permettre une nouvelle approche de la personne par pharmacien d’officine, répondant ainsi plus aux exigences des soins pharmaceutiques centrés sur le patient. Cette nouvelle façon d’offrir le service pharmaceutique doit permettre d’élargir le champ de la pratique officinale.
Cependant, la commission ne propose pas de modifier les pratiques professionnelles par spécialisation, avec par exemple l’intégration de la démarche de pharmacie clinique.

Avec l’élargissement des pratiques professionnelles par substitution est nécessairement génératrice de tensions avec les médecins puisque les pharmaciens annoncent vouloir acquérir des tâches (ie. la prescription des médicaments listés) appartenant à l’espace réservé des médecins. C’est ainsi que le président du Conseil National de l’Ordre des Médecins considère qu’accorder le droit de prescription aux pharmaciens constitue une plus grande menace pour la santé publique que la tombée du monopole pharmaceutique et l’arrivée des médicaments conseils dans les grandes surfaces. De même, diversifier son activité suppose changer de paradigme : en passant de dispensation aux soins pharmaceutiques, nous passons de technicien du médicament à soignant. Et cette évolution ne sera pas non plus évidente puisqu’elle suppose l’acquisition de compétences de relation à l’Autre et une remise en question du statut commercial de l’officine, qui me semble actuellement inconcevable par mes confrères. Je rappelle que juridiquement, le pharmacien d’officine est une profession libérale exerçant dans un établissement commercial [3].

Mais la loi HPST et le Rapport Rioli ont tendance à faire oublier une modification à mon sens plus profonde de la profession par processus de spécialisation par expérience. Cette évolution s’inscrit tout d’abord dans l’avènement de la spécialité pharmaceutique qui a fait passer le pharmacien d’officine du monde la préparation du médicament à celui de la Santé Publique par la distribution du médicament et la participation aux actions de prévention et de dépistage. S’ajoute à çà les différentes vagues de déremboursements des médicaments. Jusqu’à présent, à ma connaissance, le déremboursement d’un médicament n’avait pas entrainé son exonération, c'est-à-dire son délistage (ie. passage de médicament à prescription médicale à médicament disponible sans ordonnance). Jusqu’à présent nous avions simplement assisté à l’apparition de nouvelles spécialités en vente libre correspondant à des spécialités sur prescriptions toujours remboursées mais qui contenant moins de comprimés à l’intérieur. Les deux meilleurs exemples qui me viennent à l’esprit sont le Zyrtecset® et le Pantozol Control® ou Pantocol® qui ont des formes sur prescriptions toujours remboursées qui sont respectivement le Virlix® et génériques et l’Eupantol® ou l’Inipomp® et génériques. Or depuis le 11 mai 2010, pour la première fois c’est le déremboursement, plus exactement la baisse de remboursement à 15%, qui entrainent la décision d’exonérer (ie. d’autoriser la vente libre) un médicament : c’est le cas de la trimébutine dosée à 100mg qui sera désormais disponible sans ordonnance dans la limite de boitage de 2g [4]. Aucune spécialité ne correspond pour le moment à ces caractéristiques puisque le Débridat 100mg® et génériques contiennent actuellement 3g de trimébutine par boite. Mais il est raisonnable de penser qu’un médicament conseil correspondant aux caractéristiques d’exonération devrait bientôt apparaître.

Quel rapport avec la modification du métier de pharmacien ? Il faut rapprocher çà à l’autorisation faite au pharmacien de délivrer la pilule du lendemain, la dispensation de la pilule Alli®, à l’arrivée des Inhibiteur de la Pompe à Proton : en plus du pantoprazole disponible en médicament conseil, l’oméprazole (Mopral®) dosées à 20 mg et disponibles en conditionnements par 7 ou 14, ainsi que celles dosées à 10 mg et disponibles en conditionnements par 7, 14 ou 28, ne nécessitent plus de prescription médicale pour être délivrées [4]. Ce n’est pas la modification de l’organisation des soins avec la loi HPST qui fait évoluer la profession de pharmacien d’officine mais la politique de sécurité sociale et la loi du marché. Rappelons en effet que si le Zyrtec est en vente libre, c’est parce qu’il fut génériquable et que le laboratoire a dès lors décider de conquérir de nouvelles part de marché. Ce que je veux souligner par là c’est la dangerosité de ce processus d’évolution des pratiques professionnelles officinales par spécialisation par l’expérience car dans le cadre de l’officine ceci ne risque de se traduire que par un élargissement de l’offre de vente sans modification du rapport à la personne-patient.

Le développement des nouvelles missions du pharmacien d’officine ne peut se penser en dehors de la relation avec le patient et des relations avec les autres professionnels de santé. C’est pourquoi il requiert l’intégration du pharmacien d’officine dans le système de soins. Je le dis et le répète: le pharmacien n'est toujours pas un soignant! Évoluer parce qu’on a plus de médicament conseils à disposition ne force pas réfléchir à sa position dans le système de soin et à porter un regard critique sur sa pratique. Il n’y a qu’à voir l’échec cuisant de la dispensation de la pilule Alli® pour s’en convaincre. Avoir à disposition un médicament auparavant sur ordonnance (Alli®, Pantozol Control®) nous a-t-il permis d’évoluer par l’instauration dans nos officine des fameux Rendez-vous Santé ou entretiens pharmaceutiques décrit dans le Rapport Rioli ? Non.
En conséquence, j’ai bien peur que malgré toutes les lois, tous les rapports, la lente descente de la pharmacie d’officine vers l’épicerie ne soit inexorable.

Le monopole pharmaceutique ne se justifie que par la qualité de la dispensation. Il serait peut être temps que nous posions les bonnes questions au lieu de vouloir diversifier notre activité : faisons-nous déjà bien ce que nous devons faire ?



1. Loi n°2009-879 du 21 juillet 2009 dite loi HPST. (J.O. 22 juillet 2009 ).
2. Collectif. Le pharmacien dans le parcours de soins. Rioli M, editor.; 2009.
3. Collectif. Évolution des pratiques professionnelles en pharmacie d'officine. Académie Nationale de Pharmacie, editor.; 2005.
4. Arrêté du 11 mai 2010 modifiant l'arrêté du 22 février 1990 portant exonération à la réglementation des substances vénéneuses destinées à la médecine humaine (J.O. 20 mai 2010).