dimanche 26 décembre 2010

Mediator: une chasse aux sorcières qui masque les vraies questions

L'affaire se transforme en scandale.
Les collusions entre les grands laboratoires pharmaceutiques, les instances réglementaires et le pouvoir politique sont interrogées.
L'Express dresse la liste des dix médicaments qui ne devraient plus être sur le marché.
Du coup, les requêtes Google concernant l'intérêt, l'efficacité et l'innocuité de la trimetazidine (Vastarel) s'emballent.
Une question aux lèvres de tous les médias: pourquoi le Mediator est-il encore sur le marché alors que nous savions?

Ma question: pourquoi les médecins continuent-ils de le prescrire alors que nous savions?
La question est plus gênante; la réponse n'est pas aisée. La faute est collective, englobant aussi bien les médecins prescripteurs, les pharmaciens dispensateurs que les patients demandeurs.
Pourquoi les pharmaciens continuent-ils de le dispenser alors que nous savions?

Novembre 2005, la commission nationale de pharmacovigilance se prononce en faveur d'une réévaluation du bénéfice/risque du benfluorex. Mars 2007, cette même commission émet un avis dévaforable au maintien de l'indication du benfluorex comme adjuvant de régime dans les cas d'hypertriglycéridémie et marque le pas concernant les diabétiques en surcharge pondérale.

Nous sommes pas sensés lire tous les comptes rendus de la commission.

Prescrire, dès 1997, pointe du doigt le fait que le benfluorex n'est pas le traitement de choix dans ces deux indications, au vu de son efficacité (1). 2005, la revue appelle à son retrait du marché (2).

Mais qui lit Prescrire? Ou du moins, qui, en pratique, est en mesure d'appliquer Prescrire?
Je ne sais pas pour les médecins, mais pour nous pharmaciens, nous nous sentons plus intelligents après... mais c'est tout! Au mieux, nous pouvons gargariser en société.
Les firmes pharmaceutiques ne craindraient pas les évaluations négatives de Prescrire.
Et je ne suis pas pour que Prescrire soit source unique d'information sur le médicament!

Nous touchons là le nœud du problème!
Comment, en temps que professionnel de santé, pouvons-nous nous informer de manière fiable et pratique? Comment pouvons-nous évaluer la valeur de l'information? Comment pouvons-nous tout lire? Comment pouvons-nous faire circuler cette synthèse d'informations?
Ce sont ces questions qui devraient être au centre des conclusions du "scandale Servier" (car oui, après le Mediator, attendez-vous à voir apparaitre le Vastarel sur le devant de la scène) et non pas uniquement l'indépendance de l'Afssaps.

Pour la petite anecdote, voici le commentaire datant d'octobre d'un ami très cher et éminent confrère:
"Tu penses que je peux déjà vendre des titres aux journaux pour l'année prochaine? parce que j ai plein d idée dans le genre.
" L'avandia responsable de 500 morts par an"
" Les morts de Actos, l'HAS était au courant !!!"
" L'Afssaps et le scandale de l'Actifed"
... Quoi quoi? ... ah merde le premier est déjà réservé on me dit."
Nous nous étions fait traiter de mauvaises langues.



(1)
Benfluorex pour quoi faire ? Mediator° comprimés. Rev Prescrire 1997 ; 17 (179) : 807-809
(2) Benfluorex interdit en Espagne. Rev Prescrire 2005 ; 25 (264) : 589

mercredi 15 décembre 2010

Pharmacien, où vais-je?

Lundi matin il m'a été demandé quelle était pour moi l'évolution du métier de pharmacien dans les prochaines années? Comment est-ce que je la vois?

Naturellement, à ce type de question, les interlocuteurs attendent de moi que je leur parle d'éducation thérapeutique (notamment à cause de mon parcours). Il n'en est rien! Je pense que les pharmaciens d'officine ne sont pas encore prêts à relever le défi que représente l'éducation thérapeutique dans la révolution du soin. C'est une posture: l'abandon de l'autorité de ses savoirs, l'acceptation de la personne malade comme partenaire. C'est aussi travailler en collaboration avec les autres professionnels de santé, sortir de son officine.

Pour ma part, le pharmacien a un autre domaine du soin à investir. Un champ laissé vierge et qui correspond à son expertise sur le médicament: l'optimisation de la stratégie thérapeutique médicamenteuse en ambulatoire. Nous sommes restés ancrés sur la distribution du médicament alors que les années 90 ont vu apparaitre l'interaction médicamenteuse, les années 2000 les cytochromes et maintenant la glycoprotéine P. Voici un champ d'expertise dont aucun professionnel de santé ne s'est saisi et dont le pharmacien semble le plus amène à investir!

L'étude ENEIS (1), réalisée en France en 2004, montre que les 2/3 des évènements indésirables graves ayant motivé une hospitalisation sont générés suite à une prise en charge en ville. 38,7% d’entre eux sont en lien avec un médicament et 50% sont jugés évitables. Les problèmes à l’origine de l’évènement indésirable relèvent dans 50% des cas à une erreur de surveillance de soins, à une non-observance, ou à une erreur d’administration du produit. Dans 33%, il s’agit d’une indication erronée, dans 11,6% des cas un retard de mise en œuvre du traitement. Chacun de ses problèmes sont des champs d’actions du pharmacien d’officine dans le contexte des soins pharmaceutiques.

L’étude Polychrome (2) a quant à elle mis en évidence les pratiques des médecins généralistes chez les patients polypathologiques.
L’analyse pharmacologique a montré l’étendue des prescriptions d'interactions médicamenteuses et de contre-indications. Les interactions ou contre indications potentiellement graves représentent 7% des prescriptions. La gestion des interactions et des contre-indications: un domaine partagé avec le pharmacien!
Il ressort également qu'il est nécessaire de rationaliser l’utilisation des référentiels de pharmacologie afin de mieux cerner le risque iatrogénique. Les différences de gravité entre les bases de données ainsi que l'effet délétère des alertes systématiques informatiques sur les logiciels de délivrance avait déjà été pointées du doigts pour des pharmaciens cliniciens hospitaliers (3)! Voici une expertise du pharmacien clinicien hospitalier que le pharmacien officinal pourrait acquérir!
Il serait possible de diminuer d'un tiers le nombre de médicaments prescrits par ordonnance par réévaluation de l’intérêt des thérapeutiques et de diminuer fortement la iatrogénie. Outre son expertise, le pharmacien étant un professionnel de proximité peut partager les informations recueillies lors des dispensations avec les médecins et ainsi aider à hiérarchiser les thérapeutiques.
Selon eux-mêmes, un groupe de médecins généralistes peut améliorer notablement un dossier médical complexe. Pourquoi ne pas y intégrer un pharmacien comme l'ont fait les suisses dans le cadre des Cercles de Qualité?

Que peut apporter la participation d'un pharmacien au choix thérapeutique à la société, au médecin et à la personne malade?
Tout d'abord, l'expérience suisse des Cercles de Qualité (réunions entre médecins et pharmaciens suivant une formation continue en evidence based medecine dans le but d'optimiser la stratégie médicamenteuse) génère une économie cumulée de 120000€ par médecin sur sept ans tout en maintenant la qualité des soins (4)! L'étude SMOG, HOMER ou Stewart ne démontrent certes pas de diminution du coût global de la santé suite à l'intervention du pharmacien mais reconnaissent que l'économie ne réside pas dans une diminution de la prescription mais bien dans l'amélioration de la qualité des soins (5-7)!
Dans l'étude canadienne IMPACT visant à intégrer un pharmacien aux équipes de premier recours, les médecins reconnaissent les bénéfices de l’apport d’informations complémentaires recueillies par le pharmacien: l’historique médicamenteux est plus complet! Ils apprécient également l’expertise pharmaceutique large sur les interactions médicamenteuses, et notamment celles impliquant les aliments et les médicaments alternatifs et complémentaires. Cette expertise permet un gain de temps pour les médecins: le pharmacien est la personne ressource qui apporte une information validée pour les questions relatives au médicament. De plus, les interventions pharmaceutiques permettent aux médecins d'actualiser leurs connaissances par effet d'apprentissage. Tout ceci concours à sécuriser encore plus la prescription médicamenteuse (8,9)!
Une revue Cochrane réalisée par Nkansah pointe la difficulté d'obtenir des résultats en terme de morbi-mortalité compte tenu des faibles échantillons et des durées trop courtes d'investigation (10). Néanmoins, dans un essai randomisé évaluant l’impact d’entretiens pharmaceutiques auprès de patients de plus de 65 ans bénéficiant d’un traitement chronique, associés à des recommandations au médecin généraliste, Zermansky observe une diminution du taux de mortalité dans le groupe intervention: 15 décès pour 590 personnes incluses dans le groupe intervention contre 25 décès pour 233 personnes incluses dans le groupe contrôle (11).

Et dans quel cadre le pharmacien pourrait-il exercer ces nouvelles tâches?
Je pense qu'il faille que le pharmacien sorte de l'officine. Je pense même qu'un nouveau métier pourrait émerger: celui de pharmacien ambulatoire! Un pharmacien qui ne dispenserait pas de médicaments et qui irait conduire des entretiens aux domiciles des personnes. Utopie? Non, il existe! Nathalie Calop a reçu l'un des prix Initiatives Pharmacie 2008 pour son action au sein du réseau RESIC 38. Et elle est suivie! Un jeune pharmacien ambitionne les mêmes activités au sein du réseau de transplantation rénale de Nantes!

Voilà l'évolution que je souhaite pour ma profession! Bien loin des considérations mercantiles, dont le seul souci est le bien de la personne, en collaboration avec les médecins, les infirmières, les patients et tout autre professionnel partageant son intérêt!



(1) Michel P, Quenon J, Djihoud A, Tricaud-Vialle S, de Sarasqueta A, Domecq S. Les évènements indésirables graves liés aux soins observés dans les établissements de santé: premiers résultats d'une étude nationale. Etudes et Résultats. 2005(398).
(2) Clerc P. Étude Polychrome Rapport final INSERM. INSERM. 2009. 130p
(3) Charpiat B, Allenet B, Roubille R, Escofier L, Bedouch P, Juste M, et al. [Factors to consider in managing drug interactions in clinical practice]. Presse Med. 2008 Apr;37(4 Pt 2):654-64.
(4) La rédaction Prescrire. Cercles de qualité médecins-pharmaciens suisses : intérêt confirmé. Rev Prescrire. 2008;28(297):542-44.
(5) Vinks TH, Egberts TC, de Lange TM, de Koning FH. Pharmacist-based medication review reduces potential drug-related problems in the elderly: the SMOG controlled trial. Drugs Aging. 2009;26(2):123-33
(6) Holland R, Lenaghan E, Harvey I, Smith R, Shepstone L, Lipp A, et al. Does home based medication review keep older people out of hospital? The HOMER randomised controlled trial. BMJ. 2005 Feb 5;330(7486):293
(7) Stewart S, Marley JE, Horowitz JD. Effects of a multidisciplinary, home-based intervention on unplanned readmissions and survival among patients with chronic congestive heart failure: a randomised controlled study. Lancet. 1999 Sep 25;354(9184):1077-83.
(8) Pottie K, Farrell B, Haydt S, Dolovich L, Sellors C, Kennie N, et al. Integrating pharmacists into family practice teams: physicians' perspectives on collaborative care. Can Fam Physician. 2008 Dec;54(12):1714-7 e5.
(9) Pottie K, Haydt S, Farrell B, Kennie N, Sellors C, Martin C, et al. Pharmacist's identity development within multidisciplinary primary health care teams in Ontario; qualitative results from the IMPACT project. Res Social Adm Pharm. 2009 Dec;5(4):319-26.
(10) Nkansah N, Mostovetsky O, Yu C, Chheng T, Beney J, Bond CM, et al. Effect of outpatient pharmacists' non-dispensing roles on patient outcomes and prescribing patterns. Cochrane Database Syst Rev. (7):CD000336.
(11) Zermansky AG, Petty DR, Raynor DK, Freemantle N, Vail A, Lowe CJ. Randomised controlled trial of clinical medication review by a pharmacist of elderly patients receiving repeat prescriptions in general practice. BMJ. 2001 Dec 8;323(7325):1340-3.

samedi 11 décembre 2010

Lu dans la presse

Après avoir récemment passé mes lectures dans les TGV, c'est au tour des halls d'acceuil! Et ce vendredi, c'était face à paysage découvert il y a un an et dont je ne me lasse pas (in la Ville des Montagnes)!
Le Canard Enchainé, numéro 4702, du 8 décembre 2010, p3
"Xavier Bertrand empoisonné par le Mediator"
Le Canard, pas à court de bons mots, fait une blague suite à l'avis émis par la HAS en 2006 sur l'intérêt du Mediator dans le cadre du renouvellement de son Remboursement par l'Assurance Maladie. Bien qu'une note interne pointe du doigt la dangerosité du Mediator, son remboursement est maintenu, l'avis de la HAS n'étant que consultatif . Sur ce le Canard se fend de la remarque: "en clair, à la question: faut-il ou non prendre en charge la mort au rats à 65%, la Haute Autorité de Santé répondrait non... au remboursement".
Je me permets juste de préciser que la mort aux rats est remboursée par la l'Assurance Maladie à 65% dans le cadre de la prévention des complications thromboemboliques, de l'infarctus du myocarde, des thromboses veineuses profondes, des embolies pulmonaires et des thromboses sur cathéters. Et oui le Sintrom et le Previscan sont des petits cousins de la mort au rats de par leur mécanisme d'action et leur structure chimique!
Pan! sur le bec!

Le quotidien du Pharmacien, numéro 2795, du 6 décembre 2010, p2

Perles de comptoir
"Maintenant qu'il y a 30cp dans les boites de Levothyrox, j'en prends aussi le 29 et le 30 du mois?"
NDLR: Urgence éducation thérapeutique..."
Non, non et non! Désolé, ce n'est d'éducation thérapeutique dont il est question ici! Et je trouve encore plus déplacé de se moquer ainsi du patient alors que la cause réelle de cette non-observance est vraisemblablement un défaut de conseil de la part du pharmacien. Le patient n'a pas besoin de séance pour l'éduquer (oh mauvais élève peu cortiqué qu'il semble être!) mais juste que le pharmacien agrémente sa première délivrance d'un conseil... qu'il fasse une dispensation quoi!

Le quotidien du Pharmacien, numéro 2795, du 6 décembre 2010, p3
3e rencontres de l'USPO
L'article cite une étude de l'institut IMS Healtcare qui montre une augmentation de la part des médicaments remboursés au détriment des médicaments dits "conseils" non remboursés (à marge plus importante) dont les ventes ont fortement diminué ces derniers mois. La conclusion est la suivante: "l'officine doit donc s'orienter vers une économie davantage axée sur les services".
Ceci ne fait donc que confirmer ce que je rumine! La motivation des pharmaciens à élargir leur rôle n'est pas fondée sur une vision du Soin!
(cf ici et )

Le quotidien du Pharmacien, numéro 2795, du 6 décembre 2010, p6
Suivi du patient asthmatique, l'Assurance Maladie fait appel aux pharmaciens.
L'assurance Maladie diffuse un questionnaire qui a été testé auprès des médecins généralistes pour détecter les personnes asthmatiques qui suivent mal leur traitement. Après avoir présenté cette initiative, le journaliste termine ainsi: "saveur amère. La rémunération dans ce cadre n'est pas à l'ordre du jour".
Je pourrais faire un commentaire, je pourrais mais je ne le ferais pas... je me contenterais de ruminer.

mercredi 8 décembre 2010

Groupement de pharmaciens et Publicité

Voici quelques semaines, j'avais dénoncé les publicités du groupe PHR.
Le groupement Giphar avait quant à lui diffusé il y a plus d'un an une mini-série avec Richard Berry. C'était de petites histoires de comptoir entre un pharmacien et un patient. L'histoire d'un service rendu, d'un accompagnement personnalisé par le pharmacien. Le tout au profit de Giphar, écartant de fait le reste des confrères.

L'Ordre a porté plainte et gagné aujourd'hui: une officine n'a pas le droit de faire de la publicité, combien même c'est dans le cadre d'un groupement.

Une chose m'a surpris aujourd'hui. J'avais un entretien avec des pharmaciens, dont un qui a travaillé pour la grande distribution. Ils ne veulent pas le médicament pour les parts de marché... il paraitrait que çà ne leur rapporterait pas grand chose et que la gestion des pharmaciens salariés est compliquée. Ils veulent l'image de marque associée à la croix verte!

Je souhaite bon courage à Isabelle Adenot car si en plus des attaques extérieures, elle doit maintenir les rangs, il lui faudra être endurante pour protéger l'image de la pharmacie!

Au passage, elle fait le tour des facultés de pharmacie de France: très bonne intervention, authentique comme je les aime... chers confrères, allez-y!

mardi 7 décembre 2010

Après le greenwashing, le carewashing

Voilà une note qui devrait m'attirer quelques foudres...
Je n'ai pas inventé la poudre... et encore moins l'eau chaude.

Deux lieux distincts, deux raisons d'être différentes pour moi, mais une même remarque sur l'ambiance.
Il y a quelques semaines, j'attends dans l'une des plus grosses pharmacies de Nantes. Des écrans LCD à tous les murs diffusent des spots; approximativement, 3 spots à caractère préventif (spot maison mais aussi campagnes de prévention de l'État) pour 1 publicité. C'est le contraste entre l'organisation générale de la pharmacie tournée entièrement vers le commerce et ces spots de prévention qui frappe.
Mardi matin dernier, hall du siège social d'un des plus grands groupes pharmaceutiques mondiaux, j'attends l'un des responsables de la section neuroscience qui désire me rencontrer. Une table basse sur laquelle sont présentées des brochures de prévention pour le cancer du col de l'utérus, du sein; des brochures d'associations de patients. Aucun logo du laboratoire sur ces brochures. Elles proviennent d'organismes de l'État. Au fond, trônent les spécialités commercialisées par le laboratoire.
Deux lieux, deux circonstances, une ambiance.

Un concept me vient en tête: le carewashing. Cette ambiance m'évoque le greenwashing. Le greenwashing est un procédé de marketing utilisé par une organisation dans le but de donner à l'opinion publique une image responsable, amis de l'environnement, alors que plus d'argent a été investi en publicité verte que pour de réelles actions en faveur de l'environnement. L'objectif est de préserver et étendre leurs marchés.
Alors quel rapport avec le carewashing et la pharmacie?

C'est mon expertise en éducation thérapeutique qui a motivé l'industriel a prendre contact avec moi. Il ne s'est pas caché de sa vision sur l'éducation thérapeutique: assurer une image de bienveillance du laboratoire aux yeux des prescripteurs au sens large (médecins, infirmières et patients).

Depuis quelques mois, on peut observer que la pharmacie d'officine s'attache à rappeler son identité: les pharmaciens sont aussi des professionnels de santé. Ceci passe tant par les classiques (et non nouvelles) vitrines dédiées à la prévention, les campagnes de dépistages à l'officine que par la volonté d'être un premier recours pour la petite pathologie. Le simple acte (responsable) de refuser de délivrer un médicament déjà dispenser quelques jours plus tôt ou lorsque les personnes ont plusieurs boîtes d'avance dans le cadre de traitements chroniques pourrait rentré dans ce concept (je sens l'ire de certains lecteurs poindre).
C'est Mathieu Hilgers, anthropologue, qui le décortique le mieux: "le fait d'épurer la pratique de sa dimension économique et de souligner son caractère médical la [rend] plus présentable, plus attrayante ou, paradoxalement, plus vendeuse." Par contre, la grande majorité des pharmaciens apparaissent comme sincèrement motivés à s'investir dans le soin. Faire commerce, c'est rendre service, c'est soigner. Cette ambiguïté se manifeste dans les revendications des syndicats de titulaires auprès du Ministère de la Santé sur les marges du médicament remboursé alors qu'ils ont co-construit le rapport Rioli et défendu les nouvelles missions du pharmacien définies par la loi HPST: se concentrer sur les marges plutôt que de défendre de nouvelles pratiques avec un nouveau mode de rémunération.
L'éducation thérapeutique et sa posture associée commence également à être perçus par certains officinaux comme un moyen de fidéliser la patientelle. De même, lors d'un dîner entre amis, il a été clairement énoncé qu'ils souhaitent tous développer leur affaire et par conséquent toute nouvelle source de financement est bonne à prendre.

Nous assistons donc à un coup de pinceau pour redorer l'image... acte conscient ou non d'ailleurs; je ne mets pas en doute la bonne foi de mes confrères.
Le carewashing est donc entreprendre des actions de soins afin de se donner une image soucieuse d'un meilleur accompagnement dans la maladie afin de fidéliser une clientèle ou d'augmenter des ventes.
Je souhaite juste pointer du doigt le fait que ces nouvelles pratiques, ces nouveaux actes ne se fondent pas sur une éthique du soin. Elles semblent plus répondre à un opportunisme.
A nous d'être vigilant pour qu'ils ne soient pas délétères pour la personne malade.

Je renouvelle les précautions d'usage: il s'agit de l'élaboration d'un concept. Je ne mets pas tout le monde dans le même panier... je souhaiterais juste que les pharmaciens prennent du recul par rapport à leur pratique.

lundi 6 décembre 2010

Mise à jour du blog

Ma fiche d'identité et mes conflits d'intérêts réapparaissent sous forme d'onglets en dessous du nom du blog... merci les nouvelles fonctionnalités Blogger!
Lien vers l'onglet Qui suis-je?
Lien vers l'onglet Conflits d'intérêts

samedi 4 décembre 2010

Saisine de l'Ordre pour destruction... de couple!

(Source AFP, 03/12/2010)
Dans la série info inutile mais qui met de bonne humeur le matin en buvant son café!

Un médecin de Moselle est poursuivi par le mari d'une de ces patientes pour avoir séduit sa femme... en vertu d'un article du serment d'Hippocrate: "reçu à l'intérieur des maisons, respectera les secrets des foyers et sa conduite ne servira pas à corrompre les moeurs" dont la version antérieure est "se préserver de tout méfait volontaire et corrupteur, et surtout de la séduction des femmes et des garçons".

Je ne suis pas un expert en loi (le Code de Déontologie est adossé au Code de Santé Publique)... mais un article modifié est caduque! Ce mari devrait le savoir puisqu'il est lui même législateur (et pour l'anecdote, pharmacien)! Nous le pardonnerons... l'orgueil de l'homme blessé!

Sur ce, je vais quand même vérifier dans le mien que le fait d'être tomber d'un confrère déjà en couple ne soit pas puni par mon code de déontologie... sans quoi j'ai du souci à me faire! En attendant, je ne serais pas coupable si j'étais médecins!

et bon, parce que nous sommes dans la série des clins d'oeil, voici un petit extrait d'un Disney: