mardi 8 novembre 2011

L'ordonnance, un ordre?

"L'ordonnance, c'est un ordre!" Ces mots ont claqué à quelques mètres de moi. C'est un confrère qui vient de les prononcer.

L'ordonnance, un ordre? Oui, celui d'un prescripteur à moi, dispensateur. Le mot ordonnance vient du latin ordinare: mettre en ordre, ranger, donner un ordre. Prescription, lui-même, dans son étymologie (praescriptio) contient cette notion d'ordre formel.

L'ordonnance étant un ordre, à qui s'adresse-t-il?

A moi, de toute évidence. Mon métier consiste à mettre à votre disposition les médicaments. Je suis dans l'obligation de vous délivrer les médicaments prescrits dans la limite de leur non-dangerosité. Je ne peux donc pas vous donner un médicament figurant sur les listes des substances vénéneuses (j'aime ce nom) sans ordonnance. Alors oui, cette dernière s'apparente bien à un ordre.
Et pourtant, je pourrais vous ressortir les études ENEIS 1 et 2, Polychrome ou encore EVISA (1-4) qui montrent l’importance de l’iatrogénèse médicamenteuse en ville et l’impérieuse nécessité de s’attaquer à ce fléau pour notre système de soins. Je pourrais vous ressortir la review Cochrane sur l’impact de l’implication du pharmacien de ville dans la prévention de cette iatrogénèse. Mais tout çà, je l’ai déjà fait précédemment. Et pis, des bruits de couloirs disent que je ne suis pas innovant, que le travail en collaboration en ville se fait déjà.
Alors je vais vous parler de l’ordonnance. De ce qu’est, pour moi, une ordonnance. C’est un mille-feuille. Un mille-feuille auquel on rajoute une couche de crème à chaque nouveau symptôme. Oui, j’avoue, je caricature. Quoique. Je passerais sous silence la corrélation linéaire entre le nombre de médicaments prescrits et le nombre d’interactions médicamenteuses ainsi que le fait que 7% des prescriptions des médecins généralistes contiennent des interactions ou des contre-indications potentiellement graves (4, 5). L’ordonnance est donc un mille-feuille ; quand je la lis, les lignes bougent. Oui, les noms des médicaments, de certains, sont en surbrillance. Ils se promènent même sur l’ordonnance, s’accolent à d’autres. Suis-je fou ? Non. Mon cerveau travaille. Il va puiser dans mes quelques connaissances encore utiles, dans mes lectures. Certains médicaments, par eux-mêmes, se font petits, tout petits, pour ne pas que je les vois. D’autres m’interpellent. C’est tout çà qui se passe lorsque vous me tendez (tendiez) une ordonnance. Je la vois danser ; je en suis en capacité de lui ouvrir le cœur et pourquoi pas, de l’aider à mieux battre.
L’ordonnance ne m’est pas un ordre.
L’ordonnance est un objet de savoirs partagés entre le médecin et le pharmacien.

L'ordonnance étant un ordre, à qui s'adresse-t-il?

A vous bien évident. Vous, pauvres ignorants malades. Vous, obéissants patients. Vous, qui ne ressentez rien, qui n’avez pas de vécu avec vos médicaments.
Alors oui, on pourrait encore vivre sur le mythe de la confiance absolue du patient envers le médecin, fondée sur son savoir-guérisseur. Ce serait faire fi des travaux de sociologie sur l’observance et en éducation thérapeutique (6-10). C’est nier le patient comme individu. Ne pas le reconnaître comme égal. Car oui, le patient nous est égal, à nous, professionnels de santé. Il vit avec la maladie. Il vit avec les médicaments. Il vit la maladie. Il vit les médicaments. Expérience, représentations, culture, a priori, croyances sont autant de connaissances ou sources de connaissances sur le médicament qui s’expriment lors de la prise (ou non) du médicament.
L’ordonnance ne vous est pas un ordre.
L’ordonnance est un objet de savoirs partagés entre vous et nous.

L’ordonnance n’est pas un ordre. C’est une construction à laquelle malades, médecins, pharmaciens, psychologues, infirmières, assistantes sociales, aides-soignantes participent.



1. Michel P, Quenon J. Colloque ENEIS 2010. Paris: Ministère de la Santé; 2010.
2. Michel P, Quenon J, Djihoud A, Bru Sonnet R. Leçons pour la gestion des risques liés aux soins extra-hospitaliers - Synthèse des analyses approfondies. Bordeaux: CCECQA; 2009.
3. Michel P, Quenon J, Djihoud A, Tricaud-Vialle S, de Sarasqueta A, Domecq S. Les évènements indésirables graves liés aux soins observés dans les établissements de santé: premiers résultats d'une étude nationale. Etudes et Résultats. 2005(398).
4. Clerc P. Etude Polychrome - Rapport final INSERM: INSERM; 2009.
5. Astrand B, Astrand E, Antonov K, Petersson G. Detection of potential drug interactions - a model for a national pharmacy register. European journal of clinical pharmacology. [Research Support, Non-U.S. Gov't]. 2006 Sep;62(9):749-56.
6. Pradier C, Bentz L, Spire B, Tourette-Turgis C, Morin M, Souville M, et al. Efficacy of an educational and counseling intervention on adherence to highly active antiretroviral therapy: French prospective controlled study. HIV clinical trials. [Clinical Trial
Randomized Controlled Trial
Research Support, Non-U.S. Gov't]. 2003 Mar-Apr;4(2):121-31.
7. Tarquinio C, Fischer GN, Barracho C. Le patient face aux traitements: compliance et relation médecin-patient. In: Fischer GN, editor. Traité de psychologie de la santé. Paris: Dunod; 2002. p. 227-43.
8. Tourette-Turgis C, Isnard Bagnis C, Pereira-Paulo L. L’éducation thérapeutique dans la maladie rénale chronique, le soignant pédagogue. Paris: Comment Dire; 2009.
9. Tourette-Turgis C, Rebillon M. Infection par le VIH : Accompagnement et suivi des personnes sous traitement antirétroviral. Paris: Comment Dire; 2001.
10. Tourette-Turgis C, Rebillon M. Mettre en place une consultation d'observance aux traitement contre le VIH/sida - De la théorie à la pratique. Paris: Comment Dire; 2002.


mercredi 20 juillet 2011

Les rediff' de l'été

Pour l'été, Martin Vidberg re-diffuse certains de ces dessins de l'année. Voici ceux qui mettent en scène le pharmacien et notre dernière tarte à la crème: l'éducation thérapeutique du patient.
Pour en découvrir d'autres: http://vidberg.blog.lemonde.fr/


Le Pharmacien n°1220 - mai 2010
"Vente de médicaments sur Internet"

Le Pharmacien n°1218 - mars 2010
"La confidentialité dans les pharmacies"

Le Pharmacien n°1224 - novembre 2010
"L'éducation thérapeutique"





dimanche 20 février 2011

Prevenar 13 égratigné par les Guignols

L'Afssaps a diffusé ce mois-ci la liste des médicaments sous surveillance renforcée de pharmacovigilance.
La semaine dernière Les Guignols de l'Info en font un sketch.


Sont égratignés tour à tour le désormais célèbre Mediator et la star montante Champix. Quelle ne fut pas ma surprise de constater que les Guignols s'attaquaient aussi au Prevenar 13.

Le Prevenar 13 est l'évolution du Prevenar, vaccin contre les infections à pneumocoques. Les souches entrant dans sa composition ont été modifiées cette année afin de mieux répondre à l'épidémiologie actuelle. L'ancienne formule n'était plus adéquate. Le but est d'éviter des infections invasives telles que les méningites.

Certes la modification de composition nécessite qu'il soit surveillé, mais si l'Afssaps le fait, ce n'est que dans le cadre de la surveillance qui survient dans les six mois suivant l'obtention de l'autorisation de mise sur le marché et non parce qu'il semble dangereux.

Ce vaccin peut être utile.
Alors, oui, on peut rire sans doute de beaucoup de choses, mais évitons de rajouter à la psychose!

samedi 12 février 2011

Mon rapport à la Pharmacovigilance

Je discutais voici quelques semaines avec le rédacteur en chef d'un mensuel pharmaceutique. Le tourbillon médiatique soufflait alors sur le Médiator. Nous avions tous deux la même analyse: la tempête s'abattait sur la Pharmacovigilance et l'AFSSaPS, mais quid des professionnels de santé eux-mêmes? Quid de tous ces professionnels, informés par Prescrire pour certains, qui ne furent pas vigilants ou qui prescrivirent encore du Médiator? Je n'ai d'ailleurs lu qu'un seul article de quotidien pointant cette défaillance. C'est un article de Sylvie Montaron paru dans Le Progrès du 16 janvier 2011.
Pourquoi cette sous-notification des évènements indésirables graves en ville?

Plusieurs facteurs ont été identifiés depuis la création des centres de pharmacovigilance. Ainsi, on invoque une certaine forme de complaisance à l'égard des médicaments ayant obtenu leurs Autorisation de Mise sur le Marché, apparaissant dès lors sûrs; la peur de la responsabilité professionnelle suite à la survenue de l'effet indésirable; le sentiment de culpabilité; la difficulté de collecte de case report; la méconnaissance du système de déclaration; la difficulté d'établir un lien de causalité entre la prise du médicament et l'effet indésirable; et même l'indifférence à l'égard de la nécessaire obligation de déclarer les effets indésirables graves (1).
Voilà pour les facteurs recensés dans la littérature.
En pratique, j'entends souvent: "Trop long, trop compliqué, il faut décrire de manière pointue et pis de toute façon on n'a jamais de retour".
Mon expérience en terme de déclaration en pharmacovigilance est maigre. Je n'en ai fait qu'une dans ma carrière. Le centre de Lyon m'a répondu sous deux mois.
Je n'en ai pas fait trois alors que je le devais.
Il me serait facile d'invoquer le manque de temps. Pour l'une d'elle, j'étais étudiant, en 5e année hopitalo-universaitaire. Je pourrais arguer du manque d'encadrement; j'étais en stage chez le premier pharmacovigilant de Lyon. On peut me taxer de négligence. Oui.
Et pourtant, il me semble que la réponse est ailleurs.
L'idée m'est venue un matin en partant au travail. Je prends le dernier Daniel Pennac (qui date de 2007... oui je suis en retard dans mes lectures) Chagrin d'école que je lis dans le métro. Mais oui! C'est évident! Pennac me donne ma solution!
Pennac tient sans doute des grands pédagogues. Face à des élèves en difficultés en français pour le bac, il leur fait rédiger des sujets et imaginer les rédacteurs des sujets. Pennac me donne la solution! Comment est-ce que je m'imagine les responsables de la pharmacovigilance?

Quand je me les imagine, je pense à mon maitre de stage hospitalier. Je m'imagine une personne aux connaissances en pharmacocinétique et pharmacodynamie pointues. Des femmes et des hommes qui lisent beaucoup, au fait de tous les derniers articles sur le sujet. Je m'imagine neuf sages au regard altier débatant autour d'un table ronde en bois massif, dans une salle de conseil à Paris.
Au delà du caractère causasse de ma représentation, il faut voir ce qu'elle dissimule de mes craintes.
J'ai peur que ne soit jugées mes connaissances. J'ai peur que des personnes que je considère comme mes pairs jugent mon savoir, ma réflexion, mon analyse.
Contrairement au médecin, je n'ai pas à craindre une remise en cause de la prescription. Je crains leur regard sur la démarche que j'ai mise en place pour évaluer la cause iatrogène; ma collecte d'informations auprès du patient, mes sources bibliographiques, la rédaction de ma déclaration.
Voilà ce dont j'ai peur, moi docteur en pharmacie.

Et contrairement à l'élève à qui le professeur pose une question pour laquelle il n'est pas sûr de la réponse et qui n'a d'autre choix que d'en faire une par l'absurde, j'ai le choix de ne pas poser la question.

(1) Belton KJ, European Pharmacovigilance Research Group. Attitude survey of adverse drug-reaction reporting by health care professionals across the European Union. Eur J Clin Pharmacol 1997 ; 52 : 423-7

vendredi 4 février 2011

Et oui! Il est pharmacien!

Ce soir, se tenait à l'Hôtel de Ville de Lyon un rendez-vous entre grand public et chercheurs en cancérologie. L'une des têtes d'affiche était le Pr Puisieux, lauréat 2009 du Prix Cancer Rosen.

Je me souviens d'une anecdote. Mes tantes sont investies dans la lutte contre le cancer via la Ligue contre le Cancer. Elles ont rencontré le Pr Puisieux lors d'une soirée organisée par la ligue. Elles adorèrent! Elle me demandèrent si je le connaissais. Et bien oui! c'était mon professeur de biochimie! Un excellent enseignant d'ailleurs; en sortant, nous connaissions notre cours! Et il ne nous gavait pas d'informations inutiles!
Voilà mes tantes dubitatives. Mais tu as des cours en médecine? Non, Non. Le Pr Puisieux est pharmacien, phar-ma-cien! Je dus insister face à lors étonnement incrédule.

E oui il semble toujours difficile d'imaginer le pharmacien comme autre chose que la personne qui vous délivre vos médicaments. Nous ne sommes pas que vénaux... certains d'entre nous ont aussi des neurones!

dimanche 16 janvier 2011

Mes défaillances.

Plusieurs anecdotes récentes mettent en lumières mes propres défaillances, mes propres contradictions.

Le 15 décembre dernier, L'Express publie les dix médicaments à retirer du marché. Parmi eux: la trimétazidine (Vastarel). Je transmets quasi immédiatement l'article à mon ex. Son papa en prend régulièrement dans une indication pour laquelle ce médicament n'a pas fait ses preuves tout en étant vraisemblablement responsable de troubles pseudoparkinsonniens. Alors que je possédais déjà depuis deux ans les articles scientifiques; alors que son papa ayant transmis mes remarques à son médecin, ce dernier demande à voir les preuves de ses dires; je ne le fais pas. J'attends un article de la presse grand public pour le faire. Deux années plus tard.

Cette semaine, j'entends un confrère, travaillant à trois mètres de moi, recueillir la plainte d'une dame. Depuis qu'elle prend de l'atorvastatine, elle souffre de crampes des membres inférieurs. Il lui conseille d'en parler à son médecin, lors du renouvellement, dans trois mois. Cette plainte évoque immédiatement chez moi un effet indésirable classique des statines: la rhabdomyolyse. D'autant que cette dame prend le dosage le plus élevé. Je ne dis rien; je n'interviens pas. Alors que pour ma part je pense qu'il est nécessaire de consulter rapidement.

Cette semaine un monsieur de 89 ans s'est fait opéré des canaux carpiens. Il souffrait depuis 3 mois d'un engourdissement des mains. L'hiver n'a pas arrangé le phénomène. Comme il me l'a dit, il a le sentiment que les bouts de ses doigts sont morts. Fourmillements. Engourdissements. Difficultés à plier les mains. Ceci apparait quelques jours après la pause d'un pacemaker; et l'adjonction d'un nouveau médicament: l'acébutolol. Bien que ce soit un Bêta-bloquant des récepteurs Bêta 1 cardiosélectif, une hypothèse de syndrôme de Raynaud n'est pas à exclure; la chronologie est respectée. Le médecin généraliste semblant, selon les dires du vieux monsieur, hermétique à ses symptômes (le médicament a été initié pour un cardiologue hospitalier) je lui conseille d'insister de nouveau lors de la prochaine consultation. Le médecin penche pour le canal carpien. Le vieux monsieur passe un électromyogramme. Les voilà tous deux bouchés. Le vieux monsieur a déjà été opéré il y a dix ans pour ce même problème... mais la récidive est possible, bien que très rare. Il s'est fait opérer cette semaine. Le chirurgien ouvre: aucun problème de ce côté-ci. Pour lui, la cause est médicamenteuse. Un journée et une nuit d'hospitalisation, une anesthésie, une opération, trois consultations spécifiques, trois semaines de soins infirmiers. Un médicament.
Ce vieux monsieur de 89 ans est mon grand-père.

L'objet de cet article n'est pas de blâmer les médecins ou mon confrère. Il s'agit d'une réflexion sur ma propre pratique.
Pourquoi ne suis-je pas intervenu?
Qu'est ce qui fait que je n'ai pas transmis les articles sur les risques de pseudo-parkinson imputables à la trimétazidine? Qu'est-ce qui fait que je ne suis pas intervenu auprès de mon confrère pour insister sur l'importance de consulter rapidement? Qu'est-ce qui fait que je ne fus pas plus interventionniste pour soutenir mon hypothèse sur l'origine iatrogène des fourmillements?
Le premier est le père de mon ex... avais-je peur d'empêcher une ligne de traitement qui puisse ralentir sa dégénérescence maculaire?
Le deuxième est mon nouveau patron... avais-je peur de ne pas finir ma période d'essai?
Le troisième est mon grand-père... avais-je peur d'argumenter face au médecin qui m'a vu naitre et suivi jusqu'à mes vingt ans?
Et pourtant, je suis docteur en pharmacie. J'ai des convictions sur mon rôle. Je les soutiens. Je les défends au prix d'une rare arrogance. Alors pourquoi n'ai-je pas bougé?

Alors que celui-ci détient une information valide, qu'est-ce qui fait que le pharmacien n'exerce pas son rôle?
Voilà une nouvelle question de recherche...