Un intermédiaire de santé qui coûte cher

L'ordonnance, un ordre?

2011-11-08T11:20:00.003+01:00

"L'ordonnance, c'est un ordre!" Ces mots ont claqué à quelques mètres de moi. C'est un confrère qui vient de les prononcer.

L'ordonnance, un ordre? Oui, celui d'un prescripteur à moi, dispensateur. Le mot ordonnance vient du latin ordinare: mettre en ordre, ranger, donner un ordre. Prescription, lui-même, dans son étymologie (praescriptio) contient cette notion d'ordre formel.

L'ordonnance étant un ordre, à qui s'adresse-t-il?

A moi, de toute évidence. Mon métier consiste à mettre à votre disposition les médicaments. Je suis dans l'obligation de vous délivrer les médicaments prescrits dans la limite de leur non-dangerosité. Je ne peux donc pas vous donner un médicament figurant sur les listes des substances vénéneuses (j'aime ce nom) sans ordonnance. Alors oui, cette dernière s'apparente bien à un ordre.
Et pourtant, je pourrais vous ressortir les études ENEIS 1 et 2, Polychrome ou encore EVISA (1-4) qui montrent l’importance de l’iatrogénèse médicamenteuse en ville et l’impérieuse nécessité de s’attaquer à ce fléau pour notre système de soins. Je pourrais vous ressortir la review Cochrane sur l’impact de l’implication du pharmacien de ville dans la prévention de cette iatrogénèse. Mais tout çà, je l’ai déjà fait précédemment. Et pis, des bruits de couloirs disent que je ne suis pas innovant, que le travail en collaboration en ville se fait déjà.
Alors je vais vous parler de l’ordonnance. De ce qu’est, pour moi, une ordonnance. C’est un mille-feuille. Un mille-feuille auquel on rajoute une couche de crème à chaque nouveau symptôme. Oui, j’avoue, je caricature. Quoique. Je passerais sous silence la corrélation linéaire entre le nombre de médicaments prescrits et le nombre d’interactions médicamenteuses ainsi que le fait que 7% des prescriptions des médecins généralistes contiennent des interactions ou des contre-indications potentiellement graves (4, 5). L’ordonnance est donc un mille-feuille ; quand je la lis, les lignes bougent. Oui, les noms des médicaments, de certains, sont en surbrillance. Ils se promènent même sur l’ordonnance, s’accolent à d’autres. Suis-je fou ? Non. Mon cerveau travaille. Il va puiser dans mes quelques connaissances encore utiles, dans mes lectures. Certains médicaments, par eux-mêmes, se font petits, tout petits, pour ne pas que je les vois. D’autres m’interpellent. C’est tout çà qui se passe lorsque vous me tendez (tendiez) une ordonnance. Je la vois danser ; je en suis en capacité de lui ouvrir le cœur et pourquoi pas, de l’aider à mieux battre.
L’ordonnance ne m’est pas un ordre.
L’ordonnance est un objet de savoirs partagés entre le médecin et le pharmacien.

L'ordonnance étant un ordre, à qui s'adresse-t-il?

A vous bien évident. Vous, pauvres ignorants malades. Vous, obéissants patients. Vous, qui ne ressentez rien, qui n’avez pas de vécu avec vos médicaments.
Alors oui, on pourrait encore vivre sur le mythe de la confiance absolue du patient envers le médecin, fondée sur son savoir-guérisseur. Ce serait faire fi des travaux de sociologie sur l’observance et en éducation thérapeutique (6-10). C’est nier le patient comme individu. Ne pas le reconnaître comme égal. Car oui, le patient nous est égal, à nous, professionnels de santé. Il vit avec la maladie. Il vit avec les médicaments. Il vit la maladie. Il vit les médicaments. Expérience, représentations, culture, a priori, croyances sont autant de connaissances ou sources de connaissances sur le médicament qui s’expriment lors de la prise (ou non) du médicament.
L’ordonnance ne vous est pas un ordre.
L’ordonnance est un objet de savoirs partagés entre vous et nous.

L’ordonnance n’est pas un ordre. C’est une construction à laquelle malades, médecins, pharmaciens, psychologues, infirmières, assistantes sociales, aides-soignantes participent.

1. Michel P, Quenon J. Colloque ENEIS 2010. Paris: Ministère de la Santé; 2010.
2. Michel P, Quenon J, Djihoud A, Bru Sonnet R. Leçons pour la gestion des risques liés aux soins extra-hospitaliers - Synthèse des analyses approfondies. Bordeaux: CCECQA; 2009.
3. Michel P, Quenon J, Djihoud A, Tricaud-Vialle S, de Sarasqueta A, Domecq S. Les évènements indésirables graves liés aux soins observés dans les établissements de santé: premiers résultats d'une étude nationale. Etudes et Résultats. 2005(398).
4. Clerc P. Etude Polychrome - Rapport final INSERM: INSERM; 2009.
5. Astrand B, Astrand E, Antonov K, Petersson G. Detection of potential drug interactions - a model for a national pharmacy register. European journal of clinical pharmacology. [Research Support, Non-U.S. Gov't]. 2006 Sep;62(9):749-56.
6. Pradier C, Bentz L, Spire B, Tourette-Turgis C, Morin M, Souville M, et al. Efficacy of an educational and counseling intervention on adherence to highly active antiretroviral therapy: French prospective controlled study. HIV clinical trials. [Clinical Trial
Randomized Controlled Trial
Research Support, Non-U.S. Gov't]. 2003 Mar-Apr;4(2):121-31.
7. Tarquinio C, Fischer GN, Barracho C. Le patient face aux traitements: compliance et relation médecin-patient. In: Fischer GN, editor. Traité de psychologie de la santé. Paris: Dunod; 2002. p. 227-43.
8. Tourette-Turgis C, Isnard Bagnis C, Pereira-Paulo L. L’éducation thérapeutique dans la maladie rénale chronique, le soignant pédagogue. Paris: Comment Dire; 2009.
9. Tourette-Turgis C, Rebillon M. Infection par le VIH : Accompagnement et suivi des personnes sous traitement antirétroviral. Paris: Comment Dire; 2001.
10. Tourette-Turgis C, Rebillon M. Mettre en place une consultation d'observance aux traitement contre le VIH/sida - De la théorie à la pratique. Paris: Comment Dire; 2002.

Les rediff' de l'été

2011-07-20T20:34:00.005+02:00

Pour l'été, Martin Vidberg re-diffuse certains de ces dessins de l'année. Voici ceux qui mettent en scène le pharmacien et notre dernière tarte à la crème: l'éducation thérapeutique du patient.

Le Pharmacien n°1220 - mai 2010

"Vente de médicaments sur Internet"

Le Pharmacien n°1218 - mars 2010
"La confidentialité dans les pharmacies"

Le Pharmacien n°1224 - novembre 2010
"L'éducation thérapeutique"

Prevenar 13 égratigné par les Guignols

2011-02-20T17:34:00.004+01:00

L'Afssaps a diffusé ce mois-ci la liste des médicaments sous surveillance renforcée de pharmacovigilance.

La semaine dernière Les Guignols de l'Info en font un sketch.

Sont égratignés tour à tour le désormais célèbre Mediator et la star montante Champix. Quelle ne fut pas ma surprise de constater que les Guignols s'attaquaient aussi au Prevenar 13.

Le Prevenar 13 est l'évolution du Prevenar, vaccin contre les infections à pneumocoques. Les souches entrant dans sa composition ont été modifiées cette année afin de mieux répondre à l'épidémiologie actuelle. L'ancienne formule n'était plus adéquate. Le but est d'éviter des infections invasives telles que les méningites.

Certes la modification de composition nécessite qu'il soit surveillé, mais si l'Afssaps le fait, ce n'est que dans le cadre de la surveillance qui survient dans les six mois suivant l'obtention de l'autorisation de mise sur le marché et non parce qu'il semble dangereux.

Ce vaccin peut être utile.

Alors, oui, on peut rire sans doute de beaucoup de choses, mais évitons de rajouter à la psychose!

Mon rapport à la Pharmacovigilance

2011-02-12T21:25:00.016+01:00

Je discutais voici quelques semaines avec le rédacteur en chef d'un mensuel pharmaceutique. Le tourbillon médiatique soufflait alors sur le Médiator. Nous avions tous deux la même analyse: la tempête s'abattait sur la Pharmacovigilance et l'AFSSaPS, mais quid des professionnels de santé eux-mêmes? Quid de tous ces professionnels, informés par Prescrire pour certains, qui ne furent pas vigilants ou qui prescrivirent encore du Médiator? Je n'ai d'ailleurs lu qu'un seul article de quotidien pointant cette défaillance. C'est un article de Sylvie Montaron paru dans Le Progrès du 16 janvier 2011.

Pourquoi cette sous-notification des évènements indésirables graves en ville?

Plusieurs facteurs ont été identifiés depuis la création des centres de pharmacovigilance. Ainsi, on invoque une certaine forme de complaisance à l'égard des médicaments ayant obtenu leurs Autorisation de Mise sur le Marché, apparaissant dès lors sûrs; la peur de la responsabilité professionnelle suite à la survenue de l'effet indésirable; le sentiment de culpabilité; la difficulté de collecte de case report; la méconnaissance du système de déclaration; la difficulté d'établir un lien de causalité entre la prise du médicament et l'effet indésirable; et même l'indifférence à l'égard de la nécessaire obligation de déclarer les effets indésirables graves (1).

Voilà pour les facteurs recensés dans la littérature.

En pratique, j'entends souvent: "Trop long, trop compliqué, il faut décrire de manière pointue et pis de toute façon on n'a jamais de retour".

Mon expérience en terme de déclaration en pharmacovigilance est maigre. Je n'en ai fait qu'une dans ma carrière. Le centre de Lyon m'a répondu sous deux mois.

Je n'en ai pas fait trois alors que je le devais.

Il me serait facile d'invoquer le manque de temps. Pour l'une d'elle, j'étais étudiant, en 5e année hopitalo-universaitaire. Je pourrais arguer du manque d'encadrement; j'étais en stage chez le premier pharmacovigilant de Lyon. On peut me taxer de négligence. Oui.

Et pourtant, il me semble que la réponse est ailleurs.

L'idée m'est venue un matin en partant au travail. Je prends le dernier Daniel Pennac (qui date de 2007... oui je suis en retard dans mes lectures) Chagrin d'école que je lis dans le métro. Mais oui! C'est évident! Pennac me donne ma solution!

Pennac tient sans doute des grands pédagogues. Face à des élèves en difficultés en français pour le bac, il leur fait rédiger des sujets et imaginer les rédacteurs des sujets. Pennac me donne la solution! Comment est-ce que je m'imagine les responsables de la pharmacovigilance?

Quand je me les imagine, je pense à mon maitre de stage hospitalier. Je m'imagine une personne aux connaissances en pharmacocinétique et pharmacodynamie pointues. Des femmes et des hommes qui lisent beaucoup, au fait de tous les derniers articles sur le sujet. Je m'imagine neuf sages au regard altier débatant autour d'un table ronde en bois massif, dans une salle de conseil à Paris.

Au delà du caractère causasse de ma représentation, il faut voir ce qu'elle dissimule de mes craintes.

J'ai peur que ne soit jugées mes connaissances. J'ai peur que des personnes que je considère comme mes pairs jugent mon savoir, ma réflexion, mon analyse.

Contrairement au médecin, je n'ai pas à craindre une remise en cause de la prescription. Je crains leur regard sur la démarche que j'ai mise en place pour évaluer la cause iatrogène; ma collecte d'informations auprès du patient, mes sources bibliographiques, la rédaction de ma déclaration.

Voilà ce dont j'ai peur, moi docteur en pharmacie.

Et contrairement à l'élève à qui le professeur pose une question pour laquelle il n'est pas sûr de la réponse et qui n'a d'autre choix que d'en faire une par l'absurde, j'ai le choix de ne pas poser la question.

(1) Belton KJ, European Pharmacovigilance Research Group. Attitude survey of adverse drug-reaction reporting by health care professionals across the European Union. Eur J Clin Pharmacol 1997 ; 52 : 423-7

Et oui! Il est pharmacien!

2011-02-04T21:25:00.002+01:00

Ce soir, se tenait à l'Hôtel de Ville de Lyon un rendez-vous entre grand public et chercheurs en cancérologie. L'une des têtes d'affiche était le Pr Puisieux, lauréat 2009 du Prix Cancer Rosen.

Je me souviens d'une anecdote. Mes tantes sont investies dans la lutte contre le cancer via la Ligue contre le Cancer. Elles ont rencontré le Pr Puisieux lors d'une soirée organisée par la ligue. Elles adorèrent! Elle me demandèrent si je le connaissais. Et bien oui! c'était mon professeur de biochimie! Un excellent enseignant d'ailleurs; en sortant, nous connaissions notre cours! Et il ne nous gavait pas d'informations inutiles!
Voilà mes tantes dubitatives. Mais tu as des cours en médecine? Non, Non. Le Pr Puisieux est pharmacien, phar-ma-cien! Je dus insister face à lors étonnement incrédule.

E oui il semble toujours difficile d'imaginer le pharmacien comme autre chose que la personne qui vous délivre vos médicaments. Nous ne sommes pas que vénaux... certains d'entre nous ont aussi des neurones!

Mes défaillances.

2011-01-16T12:37:00.008+01:00

Plusieurs anecdotes récentes mettent en lumières mes propres défaillances, mes propres contradictions.

Le 15 décembre dernier, L'Express publie les dix médicaments à retirer du marché. Parmi eux: la trimétazidine (Vastarel). Je transmets quasi immédiatement l'article à mon ex. Son papa en prend régulièrement dans une indication pour laquelle ce médicament n'a pas fait ses preuves tout en étant vraisemblablement responsable de troubles pseudoparkinsonniens. Alors que je possédais déjà depuis deux ans les articles scientifiques; alors que son papa ayant transmis mes remarques à son médecin, ce dernier demande à voir les preuves de ses dires; je ne le fais pas. J'attends un article de la presse grand public pour le faire. Deux années plus tard.

Cette semaine, j'entends un confrère, travaillant à trois mètres de moi, recueillir la plainte d'une dame. Depuis qu'elle prend de l'atorvastatine, elle souffre de crampes des membres inférieurs. Il lui conseille d'en parler à son médecin, lors du renouvellement, dans trois mois. Cette plainte évoque immédiatement chez moi un effet indésirable classique des statines: la rhabdomyolyse. D'autant que cette dame prend le dosage le plus élevé. Je ne dis rien; je n'interviens pas. Alors que pour ma part je pense qu'il est nécessaire de consulter rapidement.

Cette semaine un monsieur de 89 ans s'est fait opéré des canaux carpiens. Il souffrait depuis 3 mois d'un engourdissement des mains. L'hiver n'a pas arrangé le phénomène. Comme il me l'a dit, il a le sentiment que les bouts de ses doigts sont morts. Fourmillements. Engourdissements. Difficultés à plier les mains. Ceci apparait quelques jours après la pause d'un pacemaker; et l'adjonction d'un nouveau médicament: l'acébutolol. Bien que ce soit un Bêta-bloquant des récepteurs Bêta 1 cardiosélectif, une hypothèse de syndrôme de Raynaud n'est pas à exclure; la chronologie est respectée. Le médecin généraliste semblant, selon les dires du vieux monsieur, hermétique à ses symptômes (le médicament a été initié pour un cardiologue hospitalier) je lui conseille d'insister de nouveau lors de la prochaine consultation. Le médecin penche pour le canal carpien. Le vieux monsieur passe un électromyogramme. Les voilà tous deux bouchés. Le vieux monsieur a déjà été opéré il y a dix ans pour ce même problème... mais la récidive est possible, bien que très rare. Il s'est fait opérer cette semaine. Le chirurgien ouvre: aucun problème de ce côté-ci. Pour lui, la cause est médicamenteuse. Un journée et une nuit d'hospitalisation, une anesthésie, une opération, trois consultations spécifiques, trois semaines de soins infirmiers. Un médicament.
Ce vieux monsieur de 89 ans est mon grand-père.

L'objet de cet article n'est pas de blâmer les médecins ou mon confrère. Il s'agit d'une réflexion sur ma propre pratique.
Pourquoi ne suis-je pas intervenu?
Qu'est ce qui fait que je n'ai pas transmis les articles sur les risques de pseudo-parkinson imputables à la trimétazidine? Qu'est-ce qui fait que je ne suis pas intervenu auprès de mon confrère pour insister sur l'importance de consulter rapidement? Qu'est-ce qui fait que je ne fus pas plus interventionniste pour soutenir mon hypothèse sur l'origine iatrogène des fourmillements?
Le premier est le père de mon ex... avais-je peur d'empêcher une ligne de traitement qui puisse ralentir sa dégénérescence maculaire?
Le deuxième est mon nouveau patron... avais-je peur de ne pas finir ma période d'essai?
Le troisième est mon grand-père... avais-je peur d'argumenter face au médecin qui m'a vu naitre et suivi jusqu'à mes vingt ans?
Et pourtant, je suis docteur en pharmacie. J'ai des convictions sur mon rôle. Je les soutiens. Je les défends au prix d'une rare arrogance. Alors pourquoi n'ai-je pas bougé?

Alors que celui-ci détient une information valide, qu'est-ce qui fait que le pharmacien n'exerce pas son rôle?
Voilà une nouvelle question de recherche...

Mediator: une chasse aux sorcières qui masque les vraies questions

2010-12-26T13:34:00.017+01:00

L'affaire se transforme en scandale.
Les collusions entre les grands laboratoires pharmaceutiques, les instances réglementaires et le pouvoir politique sont interrogées.
L'Express dresse la liste des dix médicaments qui ne devraient plus être sur le marché.
Du coup, les requêtes Google concernant l'intérêt, l'efficacité et l'innocuité de la trimetazidine (Vastarel) s'emballent.
Une question aux lèvres de tous les médias: pourquoi le Mediator est-il encore sur le marché alors que nous savions?

Ma question: pourquoi les médecins continuent-ils de le prescrire alors que nous savions?
La question est plus gênante; la réponse n'est pas aisée. La faute est collective, englobant aussi bien les médecins prescripteurs, les pharmaciens dispensateurs que les patients demandeurs.
Pourquoi les pharmaciens continuent-ils de le dispenser alors que nous savions?

Novembre 2005, la commission nationale de pharmacovigilance se prononce en faveur d'une réévaluation du bénéfice/risque du benfluorex. Mars 2007, cette même commission émet un avis dévaforable au maintien de l'indication du benfluorex comme adjuvant de régime dans les cas d'hypertriglycéridémie et marque le pas concernant les diabétiques en surcharge pondérale.

Nous sommes pas sensés lire tous les comptes rendus de la commission.

Prescrire, dès 1997, pointe du doigt le fait que le benfluorex n'est pas le traitement de choix dans ces deux indications, au vu de son efficacité (1). 2005, la revue appelle à son retrait du marché (2).

Mais qui lit Prescrire? Ou du moins, qui, en pratique, est en mesure d'appliquer Prescrire?
Je ne sais pas pour les médecins, mais pour nous pharmaciens, nous nous sentons plus intelligents après... mais c'est tout! Au mieux, nous pouvons gargariser en société.
Les firmes pharmaceutiques ne craindraient pas les évaluations négatives de Prescrire.
Et je ne suis pas pour que Prescrire soit source unique d'information sur le médicament!

Nous touchons là le nœud du problème!
Comment, en temps que professionnel de santé, pouvons-nous nous informer de manière fiable et pratique? Comment pouvons-nous évaluer la valeur de l'information? Comment pouvons-nous tout lire? Comment pouvons-nous faire circuler cette synthèse d'informations?
Ce sont ces questions qui devraient être au centre des conclusions du "scandale Servier" (car oui, après le Mediator, attendez-vous à voir apparaitre le Vastarel sur le devant de la scène) et non pas uniquement l'indépendance de l'Afssaps.

Pour la petite anecdote, voici le commentaire datant d'octobre d'un ami très cher et éminent confrère:

"Tu penses que je peux déjà vendre des titres aux journaux pour l'année prochaine? parce que j ai plein d idée dans le genre.
" L'avandia responsable de 500 morts par an"
" Les morts de Actos, l'HAS était au courant !!!"
" L'Afssaps et le scandale de l'Actifed"
... Quoi quoi? ... ah merde le premier est déjà réservé on me dit."
Nous nous étions fait traiter de mauvaises langues.

(1) Benfluorex pour quoi faire ? Mediator° comprimés. Rev Prescrire 1997 ; 17 (179) : 807-809
(2) Benfluorex interdit en Espagne. Rev Prescrire 2005 ; 25 (264) : 589

Pharmacien, où vais-je?

2010-12-15T20:13:00.010+01:00

Lundi matin il m'a été demandé quelle était pour moi l'évolution du métier de pharmacien dans les prochaines années? Comment est-ce que je la vois?

Naturellement, à ce type de question, les interlocuteurs attendent de moi que je leur parle d'éducation thérapeutique (notamment à cause de mon parcours). Il n'en est rien! Je pense que les pharmaciens d'officine ne sont pas encore prêts à relever le défi que représente l'éducation thérapeutique dans la révolution du soin. C'est une posture: l'abandon de l'autorité de ses savoirs, l'acceptation de la personne malade comme partenaire. C'est aussi travailler en collaboration avec les autres professionnels de santé, sortir de son officine.

Pour ma part, le pharmacien a un autre domaine du soin à investir. Un champ laissé vierge et qui correspond à son expertise sur le médicament: l'optimisation de la stratégie thérapeutique médicamenteuse en ambulatoire. Nous sommes restés ancrés sur la distribution du médicament alors que les années 90 ont vu apparaitre l'interaction médicamenteuse, les années 2000 les cytochromes et maintenant la glycoprotéine P. Voici un champ d'expertise dont aucun professionnel de santé ne s'est saisi et dont le pharmacien semble le plus amène à investir!

L'étude ENEIS (1), réalisée en France en 2004, montre que les 2/3 des évènements indésirables graves ayant motivé une hospitalisation sont générés suite à une prise en charge en ville. 38,7% d’entre eux sont en lien avec un médicament et 50% sont jugés évitables. Les problèmes à l’origine de l’évènement indésirable relèvent dans 50% des cas à une erreur de surveillance de soins, à une non-observance, ou à une erreur d’administration du produit. Dans 33%, il s’agit d’une indication erronée, dans 11,6% des cas un retard de mise en œuvre du traitement. Chacun de ses problèmes sont des champs d’actions du pharmacien d’officine dans le contexte des soins pharmaceutiques.

L’étude Polychrome (2) a quant à elle mis en évidence les pratiques des médecins généralistes chez les patients polypathologiques.
L’analyse pharmacologique a montré l’étendue des prescriptions d'interactions médicamenteuses et de contre-indications. Les interactions ou contre indications potentiellement graves représentent 7% des prescriptions. La gestion des interactions et des contre-indications: un domaine partagé avec le pharmacien!
Il ressort également qu'il est nécessaire de rationaliser l’utilisation des référentiels de pharmacologie afin de mieux cerner le risque iatrogénique. Les différences de gravité entre les bases de données ainsi que l'effet délétère des alertes systématiques informatiques sur les logiciels de délivrance avait déjà été pointées du doigts pour des pharmaciens cliniciens hospitaliers (3)! Voici une expertise du pharmacien clinicien hospitalier que le pharmacien officinal pourrait acquérir!
Il serait possible de diminuer d'un tiers le nombre de médicaments prescrits par ordonnance par réévaluation de l’intérêt des thérapeutiques et de diminuer fortement la iatrogénie. Outre son expertise, le pharmacien étant un professionnel de proximité peut partager les informations recueillies lors des dispensations avec les médecins et ainsi aider à hiérarchiser les thérapeutiques.
Selon eux-mêmes, un groupe de médecins généralistes peut améliorer notablement un dossier médical complexe. Pourquoi ne pas y intégrer un pharmacien comme l'ont fait les suisses dans le cadre des Cercles de Qualité?

Que peut apporter la participation d'un pharmacien au choix thérapeutique à la société, au médecin et à la personne malade?
Tout d'abord, l'expérience suisse des Cercles de Qualité (réunions entre médecins et pharmaciens suivant une formation continue en evidence based medecine dans le but d'optimiser la stratégie médicamenteuse) génère une économie cumulée de 120000€ par médecin sur sept ans tout en maintenant la qualité des soins (4)! L'étude SMOG, HOMER ou Stewart ne démontrent certes pas de diminution du coût global de la santé suite à l'intervention du pharmacien mais reconnaissent que l'économie ne réside pas dans une diminution de la prescription mais bien dans l'amélioration de la qualité des soins (5-7)!
Dans l'étude canadienne IMPACT visant à intégrer un pharmacien aux équipes de premier recours, les médecins reconnaissent les bénéfices de l’apport d’informations complémentaires recueillies par le pharmacien: l’historique médicamenteux est plus complet! Ils apprécient également l’expertise pharmaceutique large sur les interactions médicamenteuses, et notamment celles impliquant les aliments et les médicaments alternatifs et complémentaires. Cette expertise permet un gain de temps pour les médecins: le pharmacien est la personne ressource qui apporte une information validée pour les questions relatives au médicament. De plus, les interventions pharmaceutiques permettent aux médecins d'actualiser leurs connaissances par effet d'apprentissage. Tout ceci concours à sécuriser encore plus la prescription médicamenteuse (8,9)!
Une revue Cochrane réalisée par Nkansah pointe la difficulté d'obtenir des résultats en terme de morbi-mortalité compte tenu des faibles échantillons et des durées trop courtes d'investigation (10). Néanmoins, dans un essai randomisé évaluant l’impact d’entretiens pharmaceutiques auprès de patients de plus de 65 ans bénéficiant d’un traitement chronique, associés à des recommandations au médecin généraliste, Zermansky observe une diminution du taux de mortalité dans le groupe intervention: 15 décès pour 590 personnes incluses dans le groupe intervention contre 25 décès pour 233 personnes incluses dans le groupe contrôle (11).

Et dans quel cadre le pharmacien pourrait-il exercer ces nouvelles tâches?
Je pense qu'il faille que le pharmacien sorte de l'officine. Je pense même qu'un nouveau métier pourrait émerger: celui de pharmacien ambulatoire! Un pharmacien qui ne dispenserait pas de médicaments et qui irait conduire des entretiens aux domiciles des personnes. Utopie? Non, il existe! Nathalie Calop a reçu l'un des prix Initiatives Pharmacie 2008 pour son action au sein du réseau RESIC 38. Et elle est suivie! Un jeune pharmacien ambitionne les mêmes activités au sein du réseau de transplantation rénale de Nantes!

Voilà l'évolution que je souhaite pour ma profession! Bien loin des considérations mercantiles, dont le seul souci est le bien de la personne, en collaboration avec les médecins, les infirmières, les patients et tout autre professionnel partageant son intérêt!

(1) Michel P, Quenon J, Djihoud A, Tricaud-Vialle S, de Sarasqueta A, Domecq S. Les évènements indésirables graves liés aux soins observés dans les établissements de santé: premiers résultats d'une étude nationale. Etudes et Résultats. 2005(398).
(2) Clerc P. Étude Polychrome Rapport final INSERM. INSERM. 2009. 130p
(3) Charpiat B, Allenet B, Roubille R, Escofier L, Bedouch P, Juste M, et al. [Factors to consider in managing drug interactions in clinical practice]. Presse Med. 2008 Apr;37(4 Pt 2):654-64.
(4) La rédaction Prescrire. Cercles de qualité médecins-pharmaciens suisses : intérêt confirmé. Rev Prescrire. 2008;28(297):542-44.
(5) Vinks TH, Egberts TC, de Lange TM, de Koning FH. Pharmacist-based medication review reduces potential drug-related problems in the elderly: the SMOG controlled trial. Drugs Aging. 2009;26(2):123-33
(6) Holland R, Lenaghan E, Harvey I, Smith R, Shepstone L, Lipp A, et al. Does home based medication review keep older people out of hospital? The HOMER randomised controlled trial. BMJ. 2005 Feb 5;330(7486):293
(7) Stewart S, Marley JE, Horowitz JD. Effects of a multidisciplinary, home-based intervention on unplanned readmissions and survival among patients with chronic congestive heart failure: a randomised controlled study. Lancet. 1999 Sep 25;354(9184):1077-83.
(8) Pottie K, Farrell B, Haydt S, Dolovich L, Sellors C, Kennie N, et al. Integrating pharmacists into family practice teams: physicians' perspectives on collaborative care. Can Fam Physician. 2008 Dec;54(12):1714-7 e5.
(9) Pottie K, Haydt S, Farrell B, Kennie N, Sellors C, Martin C, et al. Pharmacist's identity development within multidisciplinary primary health care teams in Ontario; qualitative results from the IMPACT project. Res Social Adm Pharm. 2009 Dec;5(4):319-26.
(10) Nkansah N, Mostovetsky O, Yu C, Chheng T, Beney J, Bond CM, et al. Effect of outpatient pharmacists' non-dispensing roles on patient outcomes and prescribing patterns. Cochrane Database Syst Rev. (7):CD000336.
(11) Zermansky AG, Petty DR, Raynor DK, Freemantle N, Vail A, Lowe CJ. Randomised controlled trial of clinical medication review by a pharmacist of elderly patients receiving repeat prescriptions in general practice. BMJ. 2001 Dec 8;323(7325):1340-3.

Lu dans la presse

2010-12-11T12:13:00.013+01:00

Après avoir récemment passé mes lectures dans les TGV, c'est au tour des halls d'acceuil! Et ce vendredi, c'était face à paysage découvert il y a un an et dont je ne me lasse pas (in la Ville des Montagnes)!
Le Canard Enchainé, numéro 4702, du 8 décembre 2010, p3
"Xavier Bertrand empoisonné par le Mediator"
Le Canard, pas à court de bons mots, fait une blague suite à l'avis émis par la HAS en 2006 sur l'intérêt du Mediator dans le cadre du renouvellement de son Remboursement par l'Assurance Maladie. Bien qu'une note interne pointe du doigt la dangerosité du Mediator, son remboursement est maintenu, l'avis de la HAS n'étant que consultatif . Sur ce le Canard se fend de la remarque: "en clair, à la question: faut-il ou non prendre en charge la mort au rats à 65%, la Haute Autorité de Santé répondrait non... au remboursement".
Je me permets juste de préciser que la mort aux rats est remboursée par la l'Assurance Maladie à 65% dans le cadre de la prévention des complications thromboemboliques, de l'infarctus du myocarde, des thromboses veineuses profondes, des embolies pulmonaires et des thromboses sur cathéters. Et oui le Sintrom et le Previscan sont des petits cousins de la mort au rats de par leur mécanisme d'action et leur structure chimique!
Pan! sur le bec!

Le quotidien du Pharmacien, numéro 2795, du 6 décembre 2010, p2
Perles de comptoir
"Maintenant qu'il y a 30cp dans les boites de Levothyrox, j'en prends aussi le 29 et le 30 du mois?"
NDLR: Urgence éducation thérapeutique..."
Non, non et non! Désolé, ce n'est d'éducation thérapeutique dont il est question ici! Et je trouve encore plus déplacé de se moquer ainsi du patient alors que la cause réelle de cette non-observance est vraisemblablement un défaut de conseil de la part du pharmacien. Le patient n'a pas besoin de séance pour l'éduquer (oh mauvais élève peu cortiqué qu'il semble être!) mais juste que le pharmacien agrémente sa première délivrance d'un conseil... qu'il fasse une dispensation quoi!

Le quotidien du Pharmacien, numéro 2795, du 6 décembre 2010, p3
3e rencontres de l'USPO
L'article cite une étude de l'institut IMS Healtcare qui montre une augmentation de la part des médicaments remboursés au détriment des médicaments dits "conseils" non remboursés (à marge plus importante) dont les ventes ont fortement diminué ces derniers mois. La conclusion est la suivante: "l'officine doit donc s'orienter vers une économie davantage axée sur les services".
Ceci ne fait donc que confirmer ce que je rumine! La motivation des pharmaciens à élargir leur rôle n'est pas fondée sur une vision du Soin! (cf ici et là)

Le quotidien du Pharmacien, numéro 2795, du 6 décembre 2010, p6
Suivi du patient asthmatique, l'Assurance Maladie fait appel aux pharmaciens.
L'assurance Maladie diffuse un questionnaire qui a été testé auprès des médecins généralistes pour détecter les personnes asthmatiques qui suivent mal leur traitement. Après avoir présenté cette initiative, le journaliste termine ainsi: "saveur amère. La rémunération dans ce cadre n'est pas à l'ordre du jour".
Je pourrais faire un commentaire, je pourrais mais je ne le ferais pas... je me contenterais de ruminer.

Groupement de pharmaciens et Publicité

2010-12-08T23:11:00.007+01:00

Voici quelques semaines, j'avais dénoncé les publicités du groupe PHR.
Le groupement Giphar avait quant à lui diffusé il y a plus d'un an une mini-série avec Richard Berry. C'était de petites histoires de comptoir entre un pharmacien et un patient. L'histoire d'un service rendu, d'un accompagnement personnalisé par le pharmacien. Le tout au profit de Giphar, écartant de fait le reste des confrères.

L'Ordre a porté plainte et gagné aujourd'hui: une officine n'a pas le droit de faire de la publicité, combien même c'est dans le cadre d'un groupement.

Une chose m'a surpris aujourd'hui. J'avais un entretien avec des pharmaciens, dont un qui a travaillé pour la grande distribution. Ils ne veulent pas le médicament pour les parts de marché... il paraitrait que çà ne leur rapporterait pas grand chose et que la gestion des pharmaciens salariés est compliquée. Ils veulent l'image de marque associée à la croix verte!

Je souhaite bon courage à Isabelle Adenot car si en plus des attaques extérieures, elle doit maintenir les rangs, il lui faudra être endurante pour protéger l'image de la pharmacie!

Au passage, elle fait le tour des facultés de pharmacie de France: très bonne intervention, authentique comme je les aime... chers confrères, allez-y!

Après le greenwashing, le carewashing

2010-12-07T09:48:00.004+01:00

Voilà une note qui devrait m'attirer quelques foudres...
Je n'ai pas inventé la poudre... et encore moins l'eau chaude.

Deux lieux distincts, deux raisons d'être différentes pour moi, mais une même remarque sur l'ambiance.
Il y a quelques semaines, j'attends dans l'une des plus grosses pharmacies de Nantes. Des écrans LCD à tous les murs diffusent des spots; approximativement, 3 spots à caractère préventif (spot maison mais aussi campagnes de prévention de l'État) pour 1 publicité. C'est le contraste entre l'organisation générale de la pharmacie tournée entièrement vers le commerce et ces spots de prévention qui frappe.
Mardi matin dernier, hall du siège social d'un des plus grands groupes pharmaceutiques mondiaux, j'attends l'un des responsables de la section neuroscience qui désire me rencontrer. Une table basse sur laquelle sont présentées des brochures de prévention pour le cancer du col de l'utérus, du sein; des brochures d'associations de patients. Aucun logo du laboratoire sur ces brochures. Elles proviennent d'organismes de l'État. Au fond, trônent les spécialités commercialisées par le laboratoire.
Deux lieux, deux circonstances, une ambiance.

Un concept me vient en tête: le carewashing. Cette ambiance m'évoque le greenwashing. Le greenwashing est un procédé de marketing utilisé par une organisation dans le but de donner à l'opinion publique une image responsable, amis de l'environnement, alors que plus d'argent a été investi en publicité verte que pour de réelles actions en faveur de l'environnement. L'objectif est de préserver et étendre leurs marchés.
Alors quel rapport avec le carewashing et la pharmacie?

C'est mon expertise en éducation thérapeutique qui a motivé l'industriel a prendre contact avec moi. Il ne s'est pas caché de sa vision sur l'éducation thérapeutique: assurer une image de bienveillance du laboratoire aux yeux des prescripteurs au sens large (médecins, infirmières et patients).

Depuis quelques mois, on peut observer que la pharmacie d'officine s'attache à rappeler son identité: les pharmaciens sont aussi des professionnels de santé. Ceci passe tant par les classiques (et non nouvelles) vitrines dédiées à la prévention, les campagnes de dépistages à l'officine que par la volonté d'être un premier recours pour la petite pathologie. Le simple acte (responsable) de refuser de délivrer un médicament déjà dispenser quelques jours plus tôt ou lorsque les personnes ont plusieurs boîtes d'avance dans le cadre de traitements chroniques pourrait rentré dans ce concept (je sens l'ire de certains lecteurs poindre).
C'est Mathieu Hilgers, anthropologue, qui le décortique le mieux: "le fait d'épurer la pratique de sa dimension économique et de souligner son caractère médical la [rend] plus présentable, plus attrayante ou, paradoxalement, plus vendeuse." Par contre, la grande majorité des pharmaciens apparaissent comme sincèrement motivés à s'investir dans le soin. Faire commerce, c'est rendre service, c'est soigner. Cette ambiguïté se manifeste dans les revendications des syndicats de titulaires auprès du Ministère de la Santé sur les marges du médicament remboursé alors qu'ils ont co-construit le rapport Rioli et défendu les nouvelles missions du pharmacien définies par la loi HPST: se concentrer sur les marges plutôt que de défendre de nouvelles pratiques avec un nouveau mode de rémunération.
L'éducation thérapeutique et sa posture associée commence également à être perçus par certains officinaux comme un moyen de fidéliser la patientelle. De même, lors d'un dîner entre amis, il a été clairement énoncé qu'ils souhaitent tous développer leur affaire et par conséquent toute nouvelle source de financement est bonne à prendre.

Nous assistons donc à un coup de pinceau pour redorer l'image... acte conscient ou non d'ailleurs; je ne mets pas en doute la bonne foi de mes confrères.
Le carewashing est donc entreprendre des actions de soins afin de se donner une image soucieuse d'un meilleur accompagnement dans la maladie afin de fidéliser une clientèle ou d'augmenter des ventes.
Je souhaite juste pointer du doigt le fait que ces nouvelles pratiques, ces nouveaux actes ne se fondent pas sur une éthique du soin. Elles semblent plus répondre à un opportunisme.
A nous d'être vigilant pour qu'ils ne soient pas délétères pour la personne malade.

Je renouvelle les précautions d'usage: il s'agit de l'élaboration d'un concept. Je ne mets pas tout le monde dans le même panier... je souhaiterais juste que les pharmaciens prennent du recul par rapport à leur pratique.

Mise à jour du blog

2010-12-06T10:19:00.003+01:00

Ma fiche d'identité et mes conflits d'intérêts réapparaissent sous forme d'onglets en dessous du nom du blog... merci les nouvelles fonctionnalités Blogger!
Lien vers l'onglet Qui suis-je?
Lien vers l'onglet Conflits d'intérêts

Saisine de l'Ordre pour destruction... de couple!

2010-12-04T09:30:00.008+01:00

(Source AFP, 03/12/2010)
Dans la série info inutile mais qui met de bonne humeur le matin en buvant son café!

Un médecin de Moselle est poursuivi par le mari d'une de ces patientes pour avoir séduit sa femme... en vertu d'un article du serment d'Hippocrate: "reçu à l'intérieur des maisons, respectera les secrets des foyers et sa conduite ne servira pas à corrompre les moeurs" dont la version antérieure est "se préserver de tout méfait volontaire et corrupteur, et surtout de la séduction des femmes et des garçons".

Je ne suis pas un expert en loi (le Code de Déontologie est adossé au Code de Santé Publique)... mais un article modifié est caduque! Ce mari devrait le savoir puisqu'il est lui même législateur (et pour l'anecdote, pharmacien)! Nous le pardonnerons... l'orgueil de l'homme blessé!

Sur ce, je vais quand même vérifier dans le mien que le fait d'être tomber d'un confrère déjà en couple ne soit pas puni par mon code de déontologie... sans quoi j'ai du souci à me faire! En attendant, je ne serais pas coupable si j'étais médecins!

et bon, parce que nous sommes dans la série des clins d'oeil, voici un petit extrait d'un Disney:

Bonheur, Science et Oscar Wilde

2010-11-17T08:37:00.017+01:00

La (prestigieuse) revue Science vient de publier dans son numéro du 12 novembre dernier les résultats d'une étude américaine sur le bonheur (1). L'originalité de la recherche réside dans son outil de recueil de données... il s'agit d'une application iPhone! Décidément un iPhone, çà sert à tout: GPS, localisation des McDo, mesure de vos cycles de sommeil pour un réveil en douceur, outil de recherche en psychologie... et téléphone! L' iPhone sonnait de manière aléatoire, la personne devait alors préciser son activité, ce à quoi elle pensait et son état de bonheur.

Première leçon de l'étude, dans 46,1% des cas, on pense à autre chose que ce que nous sommes en train de faire... surtout au travail (milles excuses à mes anciens employeurs) et lorsqu'on prend soin de soi. C'est l'inverse quand on mange (quel aurait été les résultats sur un échantillon français?!), quand nous faisons du sport... et le top du top quand on fait l'amour... là on ne pense à rien d'autre que l'activité en cours dans 90% des cas (les 10% restants correspondent aux simulations?).

Deuxième leçon: plus on pense (au passé, au futur, qu'on laisse vagabonder son esprit à ses rêves) plus on est triste... et ce même quand ce sont des pensées agréables! Pas de pot.

Troisième leçon: les pensées des personnes prédisent mieux leur état de bonheur que ce qu'ils font; les deux semblant être indépendant.

Les auteurs concluent ainsi: "Un esprit humain est un esprit vagabond, et un esprit vagabond est un esprit malheureux. La capacité de penser à quelque chose qui n'existe pas est un progrès cognitif qui se traduit par un coût émotionnel". Humains, souffrez! C'est votre condition! Mais le bonheur n'aurait-il pas également une composante sociale ou anthropologique?

Concrètement quand on souffre: déconnectez votre cerveau, si vous n'avez pas de bistouri sous la main, préférez les activités avec vos enfants (ou faites en), le shopping (passez voir votre banquier avant... vous risquez d'être triste après...), discutez (méfiez-vous quand même, à trop parler on peut ennuyer les gens ou paraître arrogant), le sport (mais pas trop violemment si vous n'en avez pas fait depuis longtemps... quoique les douleurs de tendinites empêchent de penser... la douleur rendrait-elle alors heureux? masochisme quand tu nous tiens) ou faites l'amour (mais là encore il y a des caresses, inoubliables, inégalées, inégalables, dont l'absence et le souvenir sont douloureux). Fuyez le travail (voilà un nouveau motif d'ITT: je suis triste, je ne peux pas venir travailler... au passage l'étude invalide l'adage comme quoi il faut se réfugier dans le travail quand on est triste, mais aussi l'idée que la vie professionnelle rend heureux) et éviter de prendre soins de vous (et oui finis les massages, masques, gommages, spas... çà n'a pas l'air de fonctionner).

Quand j'ai lu cet article, je n'ai pu m'empêcher de penser à une citation d'Oscar Wilde: "Aujourd’hui la plupart des gens se consument dans je ne sais quelle sagesse terre à terre et découvrent, quand il n’en est plus temps, que les folies sont les seules choses qu’on ne regrette jamais" (2).

Et je ne résiste pas à vous faire partager cette scène de Filles Perdues... Cheveux Gras!

(1) Killingsworth MA, Gilbert DT. A wandering mind is an unhappy mind. Science. 2010 Nov 12;330(6006):932.
(2) Wilde Oscar. Le Portrait de Dorian Gray. 1891

Pharmacien et insémination... artisanale

2010-11-02T23:25:00.005+01:00

Il y a eu l'aller en TGV, maintenant le retour.

Vous allez me dire, il est consacré aux souvenirs: oui! Il est dur de commencer une nouvelle semaine après avoir pu monter sur le Belem, écouter la danse du vent dans les joncs du marais de Lavau, avoir été amusé par une maison construite sur une vraie fausse cheminée industrielle, avoir déclenché un jet d'eau de 20 mètres de haut... avec ses fesses, être monté à bord du sous-marin Espadon et écouter le murmure de l'océan.

Et pourtant, on a le temps de dévorer un bouquin: Papa, il est où papa? de Daniel Garcia aux Editions Les Arènes.

Ce fut pour moi l'occasion d'en apprendre une bonne! Je risque, au titre L.511-22 du Code Pénal 30000 euros d'amende et deux ans de prison en délivrant... un petit pot stérile et une seringue! Enfin... que si la personne qui me le demande me précise son usage: un insémination artisanale! Et oui! Toute manipulation privée des gamètes est illégale.
Au passage, on apprend deux ou trois petits trucs: la pipette du Doliprane sirop (vous ne regarderez plus les flacons de sirop de la même manière!) est plus pratique qu'une seringue car plus longue, que mes petits soldats ont une durée de vie de 24 heures dans le petit pot et qu'il vaut mieux attendre 30 minutes avant d"inséminer; c'est plus pratique!
Pour les confrères un peu timorés de délivrer pour un tel usage, le pot de confiture Bonne Maman stérilisé est un bon conseil en alternative!

Mediator et petits écarts

2010-10-28T20:21:00.005+02:00

Je profite des voyages en TGV pour récupérer mon retard de lecture. Je n’avais pas encore lu le Canard du mercredi 20 octobre. Quelle ne fut pas ma surprise de découvrir un article sur le benfluorex (Mediator) et ses 1000 morts sans importance. Conforme à la tradition palmipède, la journaliste dénonce, à juste titre, le retard de la suspension d’autorisation du marché du benfluorex alors que l’Afssaps connaissait les risques depuis 1995 pour un retrait du marché en 2009. Je me souviens de mes cours de pharmacologie (pas si vieux que çà mais qui remontent à 2005 tout de même) pendant lesquels les profs nous invitaient à la méfiance quant au benfluorex et à ses risques cardiaques, du fait de la très grande ressemblance de sa structure chimique avec un autre médicament à l’époque déjà retiré du marché pour ces mêmes raisons. Au passage, la journaliste égratigne le président de la commission d’autorisation de mise sur le marché de l’Afssaps citant un email qu’il aurait adressé aux dirigeants du laboratoire Servier, commercialisant le Mediator, les invitant à la prudence pour éviter toute suspicion de collusion entre eux et la commission.

Mais là n’est pas le propos. Le Médiator, autorisé sur le marché comme djuvant du régime adapté chez les diabétiques avec surcharge pondérale, était également prescrit hors remboursement comme adjuvant de tout régime. Je ne peux pas me prononcer sur le bien fondé de cette prescription. Par contre, au cours de mon expérience, il n’a pas été rare (oh! doux euphémisme) de constater le «dépannage» régulier en Médiator par des pharmaciens envers des «patients» très demandeurs.

Certes c’est interdit de délivrer un produit sur prescription médicale obligatoire sans ordonnance. Mais dans ce cas précis, le produit est dangereux. La réponse la plus courante que me font mes confrères pour justifier cet écart est la suivante: «Mais nous ne savions pas! Et puis il était prescrit facilement par les médecins!». D’une nous n’avons pas le pouvoir de prescription, notamment parce qu’on ne nous a pas appris à prescrire et surtout à diagnostiquer. De deux, nous savions... l’information figure dans mes cours. A ce titre, il y a négligence de la part de mes confrères qui se doivent de maintenir à jour leurs connaissances (cf. le Serment de Galien). Mais il y a également un manque d’éthique flagrant: une fois encore, ce n’est pas l’intérêt du patient qui primait mais bien l’intérêt pécunier à vendre facilement une boite tout en fidélisant un client reconnaissant du dépannage.

Si ceci pouvait servir de leçon. J’en doute fortement, nous verrons encore beaucoup de Stilnox partir sous le manteau. Au jour où nous clamons notre identité de professionnel de santé à part entière, nous serions bien inspiré de ne pas nous comporter tels des épiciers.

Tamoxifène et usage détourné

2010-10-15T08:43:00.007+02:00

Interpol a mené du 5 au 12 octobre dernier une opération dans 45 pays visant à identifier des sites de vente illégale de médicament sur internet, saisir les médicaments vendus, et confondre les personnes responsables. En France, 3 personnes ont été placées en garde à vue et 85000 médicaments saisis (1).

Outre les classiques Viagra, Stilnox ou Imovane, la présence d'anticancéreux dans les médicaments trouvés m'interpelle. Pourquoi acheter un anticancéreux sur internet en France alors qu'il est remboursé? Pourquoi, en France, courir le risque de prendre un faux médicament (selon l'OMS 50% des médicaments disponibles sur internet sont faux) alors qu'il en disponible gratuitement?
Je reçois comme beaucoup des spams pour acheter du Viagra en ligne. Je suis toujours étonné d'en recevoir pour l'achat de tamoxifène. De même, j'avais été surpris de voir parmi les requêtes générant un lien vers ce blog les mots clefs tels que "acheter du tamoxifène sans ordonnance" "tamoxifène en provenance de chine en gélule".

Pourquoi se procurer du tamoxifène sans ordonnance? Ma naïveté me surprend encore!
Le tamoxifène (commercialisé sous le nom Nolvadex en France) est autorisé sur le marché pour le traitement des carcinomes de sein et en prévention des récidives. De part ses propriétés antioestrogéniques, il est utilisé, en usage détourné, pour diminuer les effets indésirables consécutifs à l'utilisation prolongée d'agents androgéniques anabolisants, notamment la gynécomastie. Il permet également d'augmenter le taux de testostérone dans le sang (2,3).
Il est sur la liste des produits dopant du CIO depuis 2000.

J'ai également appris que le tamoxifène est un médicament à prescription médicale facultative au Mexique... autrement dit, ayant le même statut que le Doliprane en France...

Accessoirement, utiliser ce produit expose à risque accru d'accidents thrombo-embolique, de cancers de l'endomètre et de déminéralisation osseuse.

Bon ben voilà, maintenant je sais...

(1) AFSSaPS. Opération Pangea III - Lutte contre les réseaux de vente illicite de médicaments sur Internet. 14 octobre 2010
(2) Sturmi JE, Diorio DJ. Anabolic agents. Clin Sport Med 1998;17: 261–282.
(3) Seehusen DA, Glorioso JE. Tamoxifen as an ergogenic agent in women body
builders. Clin J Sport Med. 2002 Sep;12(5):313-4.

Publicités pharmaceutiques: toutes autant choquantes que celles de Leclerc

2010-09-28T19:48:00.007+02:00

Depuis hier, le groupement de pharmacien PHR diffuse des publicités.

Cette démarche me choque tout autant, voir plus, que celle de Leclerc. Notre code de déontologie nous interdit de faire de la publicité; le groupement doit vraisemblablement utiliser une faille. Il s'agit de plus d'une très belle publicité déguisée, tout aussi détestable que peuvent l'être celles pour le Champix ou Gardasil.
On ne peut pas vouloir être considéré comme des professionnels de santé et se comporter comme des commerçants.

Le Ketum reste.

2010-07-28T22:20:00.003+02:00

Parce qu'il faut aussi être bon joueur...
L'agence Européenne du médicament, l'EMEA, a rendu la semaine dernière son avis quant à la balance bénéfice-risque du Kétum et génériques. Elle conclue à un risque de photoallergies graves trop faible pour retirer du marché le kétoprofène en usage local.
Well...

Réponse aux médecins du secteur 13

2010-07-01T00:07:00.009+02:00

Mon mépris étant désormais légendaire au travers de toute la France, mesdames et messieurs les 123 médecins généralistes du secteur 13, votre ultimatum étant arrivé à expiration voici quelques minutes, je me permets de vous répondre:

Je suis pharmacien, pharmacien d’officine. Je pose des boîtes sur un comptoir depuis trois ans déjà. Je gaspille mes savoirs et mes compétences dans deux pharmacies de Lyon. Ma légitimité pour vous répondre ? La passion pour mon métier, mes convictions au profit du patient et de sa santé.

Oui, chers docteurs, je revendique le souhait de pouvoir mener un entretien pharmaceutique auprès des patients des officines dans lesquelles j’exerce. Entre gens de même intérêt, appelons un chat un chat : je revendique une consultation pharmaceutique. Consultation, action de recueillir des informations, de demander un avis auprès d’un expert. La consultation pharmaceutique a pour vocation à déterminer le risque iatrogène par la réalisation d’un historique médicamenteux exhaustif comprenant outre les médicaments nécessitant ou non une prescription la phytothérapie, et à évaluer l’adhésion du patient à son traitement. Aussi, Viktil et al. ont démontré qu’une consultation pharmaceutique permet de détecter 39,9% des problèmes liés au traitement, que ce soit une non-observance, une interaction, une indication non-traitée, une redondance pharmacologique, un effet iatrogène [1]. Nos confrères québécois le font [4].

Oui, chers docteurs, je revendique le droit de prescription pour les analyses biologiques. Bien loin de moi l’idée de vouloir émettre un diagnostic. Je veux pouvoir, par exemple, contrôler un INR. Les admissions aux urgences pour cause d’INR trop élevé représentent environ 8% des admissions totales [2, 3]. Les données de l’étude de Howard et al. étant similaires aux données des deux études menées par les centres de pharmacovigilance français en 1998, on peut estimer à 22% les effets iatrogènes liés à un problème de monitorage [2]. Donner au pharmacien la possibilité de compléter le suivi thérapeutique d’une classe médicamenteuse à haut risque iatrogène est-il dès lors, selon vous, superflu ? Nos confrères québécois le font [4].

Oui, chers docteurs, je souhaite continuer à pouvoir prendre une mesure de pression artérielle gratuitement : la loi HPST ne fait que reconnaître un geste effectué au quotidien. La loi HPST nous permet également de pouvoir nous impliquer dans le suivi thérapeutique des patients. Les pharmaciens apparaissent pour être les collaborateurs idéaux pour atteindre les objectifs tensionnels [5]. Il nous serait également possible d’ajuster la posologie d’un hypertenseur, prescrit par vous, et dans des limites définies par vous. Nos confrères québécois le font [4].

Oui, chers docteurs, la pharmacie d’officine évolue : onde de choc de la disparition de la préparation magistrale et de l’avènement de la spécialité ; onde de choc des mutations de notre système d’assurance maladie ; onde de choc de la complexification des médicaments avec la gestion des interactions médicaments en lien avec les cytochromes et la glycoprotéine P. Mais chers docteurs, point de guerre de bienséances entre nous : nous partageons le même intérêt celui du patient. Vous restez le pilote, acceptez moi comme copilote, au même titre que peuvent l’être les infirmières, les kinésithérapeutes, les psychologues, les assistantes sociales ! Acceptez mes humbles compétences de technicien du médicament, comme nos confrères hospitaliers le font à Lyon, Grenoble, Paris, Epernay, Rennes, Mayenne, pour ne citer qu’eux [6] ! Et ensemble, relevons le défi pour la ville !

Jean-Didier Bardet
Docteur en Pharmacie
Et parce qu’il faut bien se la péter un peu Ingénieur Pédagogue en Éducation Thérapeutique

1. Viktil KK, Blix HS, Moger TA, Reikvam A. Interview of patients by pharmacists contributes significantly to the identification of drug-related problems (DRPs). Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2006 Sep;15(9):667-74.
2. Howard RL, Avery AJ, Slavenburg S, Royal S, Pipe G, Lucassen P, et al. Which drugs cause preventable admissions to hospital? A systematic review. Br J Clin Pharmacol. 2007 Feb;63(2):136-47.
3. Ministère de la santé. La iatrogénie médicamenteuse en France. Paris; [cited 29/06/2010]; Available from: http://www.sante.gouv.fr/htm/actu/34_980706s.htm. 4. Ambis S. La Pratique de la pharmacie et des soins pharmaceutiques au Quebec, différences avec l'exercice officinal français [PharmD]. Lyon: Université Claude Bernard Lyon 1; 2007.
5. Laekeman C, De Jonghe M, De Cort P. Hypertension: les pharmaciens dans l'engrenage thérapeutique. Minerva. 2010;9(1):1.
6. Bedouch P, Charpiat B, Conort O, Rose FX, Escofier L, Juste M, et al. Assessment of clinical pharmacists' interventions in French hospitals: results of a multicenter study. Ann Pharmacother. 2008 Jul;42(7):1095-103.

Evolution de la pharmacie: quelles motivations au changement?

2010-06-19T09:18:00.018+02:00

La semaine dernière, il m'a été demandé quelles avaient été mes motivations pour faire pharmacie et quelles étaient celles qui me poussaient aujourd'hui à me frayer un chemin en dehors des sentiers battus. La réponse me semblait inavouable.

Quand on veut changer, quand on veut évoluer, il faut déjà commencer par regarder ce qui nous y pousse pour voir si nous ne nous trompons pas. Certes, une profession doit répondre aux besoins d'une société, c'est pourquoi elle ne peut pas être statique. Cependant, que cherchent les pharmaciens d'officine dans l'attribution des nouvelles missions demandées?

Ce qui est en premier lieu invoqué par mes confrères, c'est la pénurie de médecins annoncées et réelles dans certains territoires. Les cabinets médicaux ne pouvant pas absorber les besoins de la population, le pharmacien d'officine se propose de se positionner comme premier recours pour le petit risque pathologique, ce qui se traduit par la reconnaissance d'un droit de prescription remboursée pour certaines classes de médicaments. Cette évolution des pratiques professionnelles par substitutions des tâches médicales est celle le plus couramment évoquée, notamment par le rapport Rioli.

Il ne faut pas non plus nier une évidence: les pharmaciens y voient une manière d'augmenter leurs marges. Ces nouvelles missions correspondant à un transfert de compétences du médecin vers le pharmacien sont perçues par certains médecins comme "une bouée de sauvetage de la phamacie d'officine".

Je pense pour ma part que les motivations des pharmaciens à faire évoluer notre profession est beaucoup plus intrinsèque et répond à un complexe d'infériorité face au médecin caractérisé par un absence de pouvoir et d'autorité dans le rapport pharmacien/patient. Ce complexe d'infériorité trouve sa source dans la représentation du public du rôle du pharmacien tel que les pharmaciens croient la percevoir. Je n'y échappe pas; lorsque j'affiche mes convictions quant à ma profession, il n'est pas rare que la personne me fasse la remarque "et pourquoi vous n'avez pas fait médecine?". Cette hypothèse tend à être confirmée par une étude sociologique* vieille de 35 ans, qui ne me semble pas avoir pris une ride!
Le pharmacien d'officine ressentirait un sentiment de chute, de déchéance sociale à cause des conditions d'exercie de sa pratique quotidienne par rapport à la valeur de son savoir. Ce sentiment est également perceptible au niveau des études puisque la voie officinale est perçue par beaucoup de pharmaciens comme la voie de garage en cas d'échec au concours de l'internat ou en cas d'arrêt de carrière dans l'industrie. Le pharmacien d'officine se percevrait comme un acteur obligé du système de santé; obligé de distribuer des marchandises, obligé de poser des boites sur un comptoir, obligé de nier son savoir pour correspondre à l'image qu'il doit donner alors même que c'est par la manifestation de son savoir qu'il pense avoir la possibilité de retourner ce rapport d'infériorité dû à leur situation de commerçant.
Ce sentiment d'infériorité répond au sentiment de dépossession d'un capital symbolique dont le médecin jouit. Le médecin est investit socialement d'un certains nombre d'attributs qui font défaut au pharmacien pour légitimer aux yeux du public sa pratique d'homme de science. Le pharmacien ne fait alors que se soumettre aux ordres reçus du médecin. Sa contibution aux soins n'est réduite qu'à la distribution des médicaments dans les limites imposées par le médecin.
Le pharmacien d'officine serait possesseur d'un savoir dépossédé de sa science et de son savoir faire par sa pratique, alors que ce sont ces derniers qui font la noblesse de son art.

En demandant un droit de prescription et en souhaitant réinvestir le soin par l'éducation thérapeutique, le pharmacien d'officine est un quête d'une nouvelle identité. Mais vouloir singer les médecins n'est-il pas une simple stratégie d'évitement pour repousser la question de notre position dans la société? S'investir dans l'éducation thérapeutique avec un tel besoin de reconnaissance de la part des personnes n'est pas souhaitable puisqu'il ne peut se traduire dans la pratique que par l'adoption d'une posture transmissive descendante par l'administration de savoirs au patient dans le but de restaurer un image dégradée de soi.

Alors travaillons sur nous-mêmes.

*Aiach P. Contradiction and ambiguity in the practice of the small-shop pharmacist. Cah Sociol Demogr Med, 1974 Apr-Jun; 14 (2): 43-59

Ginseng et Tamoxifène: une possible interaction?

2010-06-04T10:53:00.006+02:00

Hier matin, une dame me présenta son ordonnance de tamoxifène 20mg (commercialisé sous le nom Nolvadex), traitement préventif du carcinome du sein, pour renouvellement. N'étant pas une patiente habituelle de la pharmacie, je demande si elle prend un quelconque autre traitement: réponse négative. Par automatisme, je renouvelle.

Puis elle me demande des gélules de Ginseng.

Connue pour ses propriétés stimulantes, elle est également traditionnellement utilisée pour des vertus anti-cancérigènes. Une étude publiée par Cui et al. en 2006 (1) suggèrerait l'impact positif de la consommation de ginseng chez les femmes ayant eu un cancer du sein. Il est important de noter que cette étude ne précise pas si les personnes bénéficient ou non d'un traitement préventif des récidives.

Cependant, j'avais un vague souvenir de ma sixième année: ne pas associer ginseng et tamoxifène! Mais impossible de me souvenir exactement pourquoi! Et impossible de trouver une référence rapidement pouvant étayer mes soupçons.
Il apparaîtrait que l'association tamoxifène et ginseng augmenterait la cytotoxité du tamoxifène, donc ces effets indésirables, combien même cette association constitue une piste pour le traitement les carcinomes du sein résistants au tamoxifène (2). Les possibles retentissements cliniques de cette association semblent être confirmés par une étude suédoise relative aux interactions entre les plantes et les traitements hormonaux des cancers du sein (3). Cependant, l'article étant en suédois... je n'en sais pas plus!

Donc, en pratique, qu'ai je fait? J'ai exprimé mes doutes auprès de la patiente qui fie la moue... je la comprends, je n'étais pas très convaincant; et j'ai menti: j'ai dit ne pas en avoir pour ne pas lui en délivrer: maigre consolation pour ma conscience!

En pratique également, combien même n'en déplaise aux 123 médecins généraliste du secteur 13, il est urgent que le pharmacien d'officine modifie sa pratique par l'instauration de consultations pharmaceutiques, non pas pour poser un diagnostic comme ils ont l'air de le penser, mais pour avoir une vision plus complète de comment la personne se soigne et ainsi améliorer son suivi. 1993, Kuyper montrait que l'entretien pharmaceutique permettait de détecter 89% des problèmes médicamenteux (4). Je n'ai rien à ajouter.

(1) Cui Y, Shu XO, Gao YT, Cai H, Tao MH, Zheng W.
Association of ginseng use with survival and quality of life among breast cancer patients.
Am J Epidemiol. 2006 Apr 1;163(7):645-53. Epub 2006 Feb 16.

(2) Yu Y, Zhou Q, Hang Y, Bu X, Jia W.
Antiestrogenic effect of 20S-protopanaxadiol and its synergy with tamoxifen on breast cancer cells.
Cancer. 2007 Jun 1;109(11):2374-82.
(3) Malekzadeh F, Rose C, Ingvar C, Jernström H.
[Natural remedies and hormone preparations--potential risk for breast cancer patients. A study surveys the use
of agents which possibly counteract with the treatment].
Lakartidningen. 2005 Oct 31-Nov 6;102(44):3226-8, 3230-1
(4) Kuyper AR. Patient counseling detects prescription errors.
Hosp Pharm. 1993 Dec;28(12):1180-1, 1184-9.

Liste des pilules contraceptives renouvelables par les infirmières et les pharmaciens d'officine

2010-06-02T13:05:00.004+02:00

Ce billet complète celui du 12 mars 2010: Contraception orale: vers un accès élargi en ville

La liste des pilules contraceptives renouvelable par les infirmières et les pharmaciens d'officines, pour lesquelles la patiente bénéficie d'une prescription médicale datant de moins d'un an de contraceptifs oraux pour une durée maximale de six mois, non renouvelable, est parue au journal officiel le 01 juin 2010.

J'en ai plein le dos de la pub Pfizer de Franck Lebœuf

2010-06-01T19:12:00.004+02:00

Voici le lien vers une tribune accordée par Rue89 à Anne Chailleu, spondylarthritique, membre du conseil d'administration de Formindep, association de professionnel de santé ayant pour vocation à favoriser et promouvoir la diffusion d’une information et d’une formation en matière de santé, élaborées à partir de connaissances scientifiques fiables, indépendantes de tout autre intérêt que celui de la santé des personnes: j'en ai plein le dos de la pub Pfizer de Frank Leboeuf

Elle s'exprime sur la véritable de vocation du spot télé relatif à la spondylarthrite, que nous voyons depuis quelques jours.

Elle pointe du doigt un problème récurrent: la publicité déguisée pour des spécialités sur prescription médicale alors que ceci est interdit en France.

Evolution du métier de pharmacien d'officine: l'influence des déremboursements

2010-06-01T11:17:00.004+02:00

Par l’article 38, La loi HPST modifie les missions du pharmacien d’officine par ajout à la mission de dispensation au détail des médicaments, alors seule mission reconnue au pharmacien d’officine les missions [1] :
- la contribution aux soins de premier recours,
- la coopération entre professionnels de santé avec la possibilité de transférer des activité et actes de soins dans la limite de l’établissement de protocoles validés par les Agences Régionales de Santé,
- la permanence des soins,
- la participation aux actions de veille et de protection sanitaire,
- l’accompagnement et éducation thérapeutique des patients.

C’est dans le cadre de cette évolution juridique de la profession de pharmacien d’officine que le rapport Rioli a été écrit [2]. Ce rapport réunissant les représentations syndicales et ordinales des pharmaciens d’officine a pour objet de proposer un projet professionnel répondant à l’évolution de la profession de pharmacien d’officine dans le cadre de la loi HPST.
Les professions se doivent de répondre aux besoins de la société, c’est pourquoi elles ne peuvent pas être statiques. La proposition de la commission réunie par M. Rioli propose une pratique avancée de la pharmacie d’officine, qui s’inscrit dans le contexte de la pénurie des médecins tant au niveau national qu’au niveau des territoires.
L’évolution des pratiques professionnelles discutées s’organise essentiellement selon un mode d’expansion inter-professionnelle par substitution des tâches au détriment du médecin. C’est le cas pour la demande d’ouverture du droit de prescription concernant le premier risque pathologique mais également pour le suivi des maladies chroniques avec la demande de renouvellement de la prescription médicale avec possibilité d’adaptation posologique entre deux consultations médicales.
Le projet présenté dans le rapport Rioli suggère également de diversifier la pratique officinale par les entretiens pharmaceutiques. L’instauration de rencontres formalisées entre le patient et le pharmacien devrait permettre une nouvelle approche de la personne par pharmacien d’officine, répondant ainsi plus aux exigences des soins pharmaceutiques centrés sur le patient. Cette nouvelle façon d’offrir le service pharmaceutique doit permettre d’élargir le champ de la pratique officinale.
Cependant, la commission ne propose pas de modifier les pratiques professionnelles par spécialisation, avec par exemple l’intégration de la démarche de pharmacie clinique.

Avec l’élargissement des pratiques professionnelles par substitution est nécessairement génératrice de tensions avec les médecins puisque les pharmaciens annoncent vouloir acquérir des tâches (ie. la prescription des médicaments listés) appartenant à l’espace réservé des médecins. C’est ainsi que le président du Conseil National de l’Ordre des Médecins considère qu’accorder le droit de prescription aux pharmaciens constitue une plus grande menace pour la santé publique que la tombée du monopole pharmaceutique et l’arrivée des médicaments conseils dans les grandes surfaces. De même, diversifier son activité suppose changer de paradigme : en passant de dispensation aux soins pharmaceutiques, nous passons de technicien du médicament à soignant. Et cette évolution ne sera pas non plus évidente puisqu’elle suppose l’acquisition de compétences de relation à l’Autre et une remise en question du statut commercial de l’officine, qui me semble actuellement inconcevable par mes confrères. Je rappelle que juridiquement, le pharmacien d’officine est une profession libérale exerçant dans un établissement commercial [3].

Mais la loi HPST et le Rapport Rioli ont tendance à faire oublier une modification à mon sens plus profonde de la profession par processus de spécialisation par expérience. Cette évolution s’inscrit tout d’abord dans l’avènement de la spécialité pharmaceutique qui a fait passer le pharmacien d’officine du monde la préparation du médicament à celui de la Santé Publique par la distribution du médicament et la participation aux actions de prévention et de dépistage. S’ajoute à çà les différentes vagues de déremboursements des médicaments. Jusqu’à présent, à ma connaissance, le déremboursement d’un médicament n’avait pas entrainé son exonération, c'est-à-dire son délistage (ie. passage de médicament à prescription médicale à médicament disponible sans ordonnance). Jusqu’à présent nous avions simplement assisté à l’apparition de nouvelles spécialités en vente libre correspondant à des spécialités sur prescriptions toujours remboursées mais qui contenant moins de comprimés à l’intérieur. Les deux meilleurs exemples qui me viennent à l’esprit sont le Zyrtecset® et le Pantozol Control® ou Pantocol® qui ont des formes sur prescriptions toujours remboursées qui sont respectivement le Virlix® et génériques et l’Eupantol® ou l’Inipomp® et génériques. Or depuis le 11 mai 2010, pour la première fois c’est le déremboursement, plus exactement la baisse de remboursement à 15%, qui entrainent la décision d’exonérer (ie. d’autoriser la vente libre) un médicament : c’est le cas de la trimébutine dosée à 100mg qui sera désormais disponible sans ordonnance dans la limite de boitage de 2g [4]. Aucune spécialité ne correspond pour le moment à ces caractéristiques puisque le Débridat 100mg® et génériques contiennent actuellement 3g de trimébutine par boite. Mais il est raisonnable de penser qu’un médicament conseil correspondant aux caractéristiques d’exonération devrait bientôt apparaître.

Quel rapport avec la modification du métier de pharmacien ? Il faut rapprocher çà à l’autorisation faite au pharmacien de délivrer la pilule du lendemain, la dispensation de la pilule Alli®, à l’arrivée des Inhibiteur de la Pompe à Proton : en plus du pantoprazole disponible en médicament conseil, l’oméprazole (Mopral®) dosées à 20 mg et disponibles en conditionnements par 7 ou 14, ainsi que celles dosées à 10 mg et disponibles en conditionnements par 7, 14 ou 28, ne nécessitent plus de prescription médicale pour être délivrées [4]. Ce n’est pas la modification de l’organisation des soins avec la loi HPST qui fait évoluer la profession de pharmacien d’officine mais la politique de sécurité sociale et la loi du marché. Rappelons en effet que si le Zyrtec est en vente libre, c’est parce qu’il fut génériquable et que le laboratoire a dès lors décider de conquérir de nouvelles part de marché. Ce que je veux souligner par là c’est la dangerosité de ce processus d’évolution des pratiques professionnelles officinales par spécialisation par l’expérience car dans le cadre de l’officine ceci ne risque de se traduire que par un élargissement de l’offre de vente sans modification du rapport à la personne-patient.

Le développement des nouvelles missions du pharmacien d’officine ne peut se penser en dehors de la relation avec le patient et des relations avec les autres professionnels de santé. C’est pourquoi il requiert l’intégration du pharmacien d’officine dans le système de soins. Je le dis et le répète: le pharmacien n'est toujours pas un soignant! Évoluer parce qu’on a plus de médicament conseils à disposition ne force pas réfléchir à sa position dans le système de soin et à porter un regard critique sur sa pratique. Il n’y a qu’à voir l’échec cuisant de la dispensation de la pilule Alli® pour s’en convaincre. Avoir à disposition un médicament auparavant sur ordonnance (Alli®, Pantozol Control®) nous a-t-il permis d’évoluer par l’instauration dans nos officine des fameux Rendez-vous Santé ou entretiens pharmaceutiques décrit dans le Rapport Rioli ? Non.
En conséquence, j’ai bien peur que malgré toutes les lois, tous les rapports, la lente descente de la pharmacie d’officine vers l’épicerie ne soit inexorable.

Le monopole pharmaceutique ne se justifie que par la qualité de la dispensation. Il serait peut être temps que nous posions les bonnes questions au lieu de vouloir diversifier notre activité : faisons-nous déjà bien ce que nous devons faire ?

1. Loi n°2009-879 du 21 juillet 2009 dite loi HPST. (J.O. 22 juillet 2009 ).
2. Collectif. Le pharmacien dans le parcours de soins. Rioli M, editor.; 2009.
3. Collectif. Évolution des pratiques professionnelles en pharmacie d'officine. Académie Nationale de Pharmacie, editor.; 2005.
4. Arrêté du 11 mai 2010 modifiant l'arrêté du 22 février 1990 portant exonération à la réglementation des substances vénéneuses destinées à la médecine humaine (J.O. 20 mai 2010).

Ketum: détail de la décision du Conseil d'Etat

2010-05-04T14:27:00.002+02:00

Je souhaitais vous livrer la décision du Conseil d'État motivant la suspension du retrait du marché selon la procédure d'urgence par l'Afssaps du Ketum ®. Prescrire m'a quelque peu aider!

La voici dans son intégralité, et je compte sur l'intelligence de tout à chacun pour se forger une opinion sur les motivations de la suspension:

Vu la requête, enregistrée au secrétariat du contentieux du Conseil d’Etat le 29 décembre 2009, présentée pour la société anonyme MENARINI FRANCE, dont le siège est situé, 1-7 rue du Jura à Wissous (91320), représentée par son directeur général délégué ; la société demande au juge des référés du Conseil d’Etat :

1°) d’ordonner, sur le fondement de l’article L. 521-1 du code de justice administrative, la suspension de l’exécution de la décision du 17 décembre 2009 par laquelle le directeur général de l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS) a suspendu l’autorisation de mise sur le marché de la spécialité pharmaceutique Ketum 2,5 pour cent, gel, avec effet au 12 janvier 2010 ;

2°) d’enjoindre à l’AFSSAPS de retirer, s’il y a lieu, le lendemain de la décision à intervenir, toute mention de la décision de suspension attaquée sur son site internet et ses publications, et d’insérer en première page de ce site, dans les deux jours à compter de la notification de l’ordonnance à intervenir, un encart faisant état de la suspension de l’exécution de la décision attaquée par le Conseil d’Etat, sous astreinte de 500 euros par jour de retard ;

3°) de mettre à la charge de l’Etat le versement de 6 000 euros sur le fondement des dispositions de l’article L. 761-1 du code de justice administrative ;

elle soutient que l’urgence est caractérisée, dès lors que la date d’effet de la décision contestée est le 12 janvier 2010 et que son exécution entraînerait une préjudice économique, financier et d’image ; qu’elle risque d’occasionner notamment une perte considérable d’activité, dans la mesure où le Ketum représente le deuxième chiffre d’affaires de la société et où l’arrêt de sa commercialisation compromet la possibilité de retrouver un résultat positif ; qu’en outre, plusieurs moyens sont susceptibles de créer un doute sérieux quant à la légalité de la décision contestée ; qu’en effet, l’AFSSAPS a manqué aux obligations de publicité et de communication qui lui incombaient ; que la procédure de consultation de la commission d’autorisation de mise sur le marché était irrégulière ; que la commission nationale de pharmacovigilance n’a pas été consultée ; que le fabricant du médicament n’a pas été auditionné, alors même qu’il s’agit d’une société distincte ; que la procédure contradictoire n’a pas été respectée ; que la décision contestée est insuffisamment motivée ; que l’agence ne pouvait se fonder sur l’urgence, au regard de la procédure d’arbitrage communautaire, pour suspendre l’autorisation de mise sur le marché, alors que les conditions n’en étaient pas réunies ; que la décision contestée est entachée d’une erreur manifeste d’appréciation, en ce qu’elle se fonde sur un rapport bénéfice/risque défavorable pour suspendre l’autorisation de mise sur le marché ; qu’elle méconnaît les stipulations de l’article 1er du premier protocole additionnel à la convention européenne de sauvegarde des droits de l’homme et des libertés fondamentales, garantissant le droit au respect des biens ; qu’enfin la décision contestée est entachée d’un détournement de pouvoir ;

Vu la décision dont la suspension est demandée ;

Vu la copie de la requête en annulation présentée pour la société anonyme MENARINI FRANCE ;

Vu le mémoire en défense, enregistré le 15 janvier 2010, présenté par l’AFSSAPS, qui conclut au rejet de la requête ; elle soutient que la condition d’urgence n’est pas remplie, en ce que la requérante n’apporte pas la preuve que la décision contestée menacerait sa survie ; que la décision de suspension de l’autorisation de mise sur le marché répond à un impératif de santé publique ; qu’il n’existe pas de moyen susceptible de créer un doute sérieux quant à la légalité de la décision contestée ; qu’en effet, la validité de la décision contestée n’implique pas nécessairement les modalités de publicité sollicitées par la requérante ; que l’obligation de communication a été respectée ; que la procédure de consultation de la commission d’autorisation de mise sur le marché était régulière ; que la commission nationale de pharmacovigilance a été régulièrement associée à la procédure, alors même que sa consultation n’est pas obligatoire ; que, dans le cadre d’une procédure visant à la suspension d’une autorisation de mise sur le marché d’un médicament, le fabricant n’a pas à être entendu ; que la procédure contradictoire a été respectée ; que la décision est suffisamment motivée ; que le principe de précaution impose de suspendre l’autorisation de mise sur le marché, dès lors que les éléments nouveaux révèlent une appréciation du rapport bénéfice/risque défavorable ; qu’ainsi il n’y a pas d’erreur manifeste d’appréciation ; que la décision de suspension est proportionnée en ce qu’aucune autre mesure, moins attentatoire aux intérêts de la société requérante, n’aurait revêtu la même efficacité ; que, par suite, la décision ne méconnaît pas les stipulations de l’article 1er du premier protocole additionnel à la convention européenne de sauvegarde des droits de l’homme et des libertés fondamentales ; qu’enfin, la décision définitive ne relevant pas de l’agence, aucun détournement de pouvoir ne saurait lui être imputé ;

Vu le mémoire en réplique, enregistré le 21 janvier 2010, présenté pour la société anonyme MENARINI FRANCE, qui reprend les conclusions et les moyens de son précédent mémoire et produit de nouvelles pièces ;

Vu les autres pièces du dossier ;

Vu la directive 2001/83/CE du Parlement européen et du Conseil du 6 novembre 2001 ;

Vu le code de santé publique ;

Vu le code de justice administrative ;

Après avoir convoqué à une audience publique, d’une part la société anonyme MENARINI FRANCE et, d’autre part, l’AFSSAPS ;

Vu le procès-verbal de l’audience du 22 janvier 2010 à 11 heures au cours de laquelle ont été entendus :

- Me Lyon-Caen, avocat au Conseil d’Etat et à la Cour de cassation, avocat de la société anonyme MENARINI FRANCE ;

- les représentants de la société anonyme MENARINI FRANCE ;

- les représentants de l’AFSSAPS ;

Considérant, d’une part, qu’aux termes du premier alinéa de l’article L. 521-1 du code de justice administrative : Quand une décision administrative, même de rejet, fait l’objet d’une requête en annulation ou en réformation, le juge des référés, saisi d’une demande en ce sens, peut ordonner la suspension de l’exécution de cette décision, ou de certains de ses effets, lorsque l’urgence le justifie et qu’il est fait état d’un moyen propre à créer, en l’état de l’instruction, un doute sérieux quant à la légalité de la décision ;

Considérant, d’autre part, qu’en vertu de l’article R. 5121-47 du code de santé publique, le directeur général de l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS ) peut suspendre, pour une période ne pouvant excéder un an, une autorisation de mise sur le marché, en particulier lorsqu’il apparaît, notamment à la suite de l’évaluation des données mentionnées à l’article R. 5121-151, que le rapport entre le bénéfice et les risques liés au médicament tel que défini au premier alinéa de l’article L. 5121-9 n’est pas favorable dans les conditions normales d’emploi ; que l’article 107 de la directive du 6 novembre 2001 instituant un code communautaire relatif aux médicaments à usage humain prévoit une procédure d’information lorsqu’un Etat membre estime, à la suite de l’évaluation des données de pharmacovigilance, qu’il faut suspendre une autorisation de mise sur le marché d’un médicament ; que le paragraphe 2 de cet article permet à l’Etat membre de prononcer la suspension en cas d’urgence, sans attendre l’issue de la procédure organisée au niveau communautaire, à condition que l’Agence européenne du médicament, la Commission et les autres États membres en soient informés au plus tard le premier jour ouvrable suivant ; que ces dispositions ont été transposées en droit interne à l’article R. 5121-158 du code de santé publique ;

Considérant qu’à la suite d’une procédure de réévaluation du bénéfice/risque des médicaments contenant du kétoprofène - anti-inflammatoire non stéroïdien commercialisé sous forme de gel - le directeur général de l’AFSSAPS a décidé de faire usage du pouvoir de suspension qu’il tient de l’article R. 5121-47 du code de santé publique et, estimant qu’il y avait urgence, au sens du paragraphe 2 de l’article 107 de la directive du 6 novembre 2001, il a, par la décision du 17 décembre 2009, suspendu l’autorisation de mise sur le marché de la spécialité pharmaceutique Ketum 2,5 pour cent, gel, ainsi qu’il l’a fait par ailleurs pour l’ensemble des autres médicaments contenant du kétoprofène et destinés à être appliqués sur la peau ; qu’il est spécifié dans la lettre notifiant cette mesure à la société MENARINI qu’elle est prise à titre conservatoire dans le contexte procédural de l’article 107 paragraphe 2 de la directive (...) dans l’attente de l’issue de l’arbitrage communautaire ;

Considérant, en premier lieu, qu’il ressort des pièces du dossier et des indications fournies lors de l’audience de référé que cette mesure est fondée sur une étude mettant en évidence des cas de photoallergie chez des patients traités par ce médicament, se présentant le plus souvent sous la forme d’eczéma et de bulles pouvant s’étendre au-delà de la zone d’application, et pouvant conduire à des hospitalisations et à des arrêts de travail ; que, si cet effet indésirable avait, dans un premier temps, conduit l’agence à modifier l’information dont la vente de ce médicament est assortie et à ajouter sur les conditionnements un pictogramme incitant les patients à ne pas s’exposer au soleil même voilé, l’étude sur laquelle l’agence s’est fondée pour prendre la mesure litigieuse montre néanmoins une persistance des réactions de photoallergie ;

Considérant, toutefois, d’une part, que l’efficacité des propriétés antalgiques de ce gel, utilisé depuis 1993 sur prescription médicale en rhumatologie et en traumatologie bénigne, n’est pas remise en cause par l’étude mentionnée plus haut, ainsi que les représentants de l’AFSSAPS l’ont confirmé à l’audience ; que, d’autre part, il apparaît que l’effet indésirable sur lequel repose la mesure litigieuse ne concerne qu’une trentaine de cas, sur plusieurs millions de gels de kétoprofène vendus chaque année ; que cet effet, connu depuis l’origine, semble pour une large part imputable au non-respect des précautions d’emploi ; qu’au demeurant, il ressort des indications fournies au juge des référés sur l’état actuel de la procédure d’arbitrage communautaire que le co-rapporteur désigné par les autorités communautaires pour instruire la demande présentée par la France estime le bénéfice/risque du gel de kétoprofène inchangé, et qu’aucun des vingt Etats consultés n’envisage le retrait de ce médicament ; que, dans ces conditions, les moyens tendant à contester l’existence de la condition d’urgence prévue au paragraphe 2 de l’article 107 de la directive du 6 novembre 2001 et à soutenir que la mesure litigieuse présente un caractère disproportionné doivent, en l’état de l’instruction, être regardés comme propres à créer un doute sérieux quant à sa légalité ;

Considérant, en second lieu, qu’il ressort également des pièces du dossier et des précisions apportées lors de l’audience que le Ketum représente le deuxième chiffre d’affaires de la société MENARINI et, eu égard à l’ancienneté de sa mise sur le marché, lui procure une marge supérieure à celle de ses autres spécialités qu’elle commercialise, de sorte que l’arrêt de sa commercialisation risquerait de compromettre la possibilité, pour cette société, de retrouver en 2010 un résultat positif ; qu’ainsi, les éléments produits par la requérante quant à l’incidence de cette mesure sur son activité font ressortir une atteinte suffisamment grave et immédiate à sa situation pour caractériser une situation d’urgence ; que, si l’AFSSAPS soutient qu’il y a au contraire urgence à en permettre l’exécution au regard de l’intérêt de la santé publique, il résulte de ce qui a été dit ci-dessus qu’en l’état de l’instruction, cette circonstance n’apparaît pas comme suffisante pour faire obstacle à ce que la condition d’urgence requise par l’article L. 521-1 du code de justice administrative soit regardée comme remplie ;

Considérant qu’il résulte de tout ce qui précède qu’il y a lieu de suspendre l’exécution de la décision du directeur général de l’AFSSAPS du 17 décembre 2009 ; que, dans les circonstances de l’affaire, il y a lieu d’enjoindre à cette dernière de faire mention sur son site internet, de manière apparente et dans les deux jours suivant la notification de la présente ordonnance, de la suspension de l’exécution de la décision du 17 décembre 2009 ; qu’il n’y a en revanche pas lieu d’assortir cette injonction d’une astreinte ;

Considérant, enfin, qu’il y a lieu de mettre à la charge de l’Etat le versement à la société anonyme MENARINI FRANCE de la somme de 3 000 euros en application des dispositions de l’article L. 761-1 du code de justice administrative ;

O R D O N N E :

------------------

Article 1er : Jusqu’à ce qu’il ait été statué sur la requête en annulation présentée par la société anonyme MENARINI FRANCE, l’exécution de la décision du 17 décembre 2009 par laquelle le directeur général de l’AFSSAPS a suspendu l’autorisation de mise sur le marché de la spécialité pharmaceutique Ketum 2,5 pour cent, gel, est suspendue.

Article 2 : Il est enjoint à l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé de faire mention sur son site internet, dans les deux jours suivant la notification de la présente ordonnance, de la suspension de l’exécution de cette décision.

Article 3 : L’Etat versera à la société anonyme MENARINI FRANCE la somme de 3 000 euros en application des dispositions de l’article L. 761-1 du code de justice administrative.

Article 4 : Le surplus des conclusions de la société anonyme MENARINI FRANCE est rejeté.

Article 5 : La présente ordonnance sera notifiée à la société anonyme MENARINI FRANCE et à l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé.

Copie en sera adressée à la ministre de la santé.

On commence à s’ennuyer en éducation thérapeutique!

2010-04-19T15:28:00.003+02:00

Je profite du dernier billet de Catherine Tourette-Turgis pour vous faire découvrir son blog. Son blog figurait déjà depuis longtemps parmi mes liens mais je n'avais pas encore attirer votre attention sur sa présence.

Aujourd'hui, elle réagit sur la double peine de la personne atteinte de maladie chronique: malade et ignorant!

Catherine Tourette-Turgis est psychopédagogue spécialisée en Education Thérapeutique. Elle est maître de conférence à la faculté de médecine de l'Université Pierre et Marie Curie Paris VI et experte en Education thérapeutique auprès de l'Hôpital de la Pitié Salpêtrière. Elle a créé le master 2 Ingénierie de l'Education Thérapeutique de l'Université de Rouen et le DU de Paris VI.

Et accessoirement, elle est mon mentor en éducation thérapeutique!

Rencontre avec Michel Rioli

2010-03-19T10:25:00.006+01:00

Était organisée hier soir à l'initiative du Conseil Régional de l'Ordre des Pharmaciens et de la Faculté de Pharmacie de Lyon une rencontre avec Michel Rioli, rapporteur du rapport éponyme sur l'évolution de la pharmacie.

Je dois admettre que je fus agréablement surpris! Tout d'abord, j'ai appris qui il est et pourquoi il s'intéresse au monde de la pharmacie d'officine: il est juriste de formation et marié... à une pharmacienne.

Il a capté mon attention lorsqu'il a reconnu la dérive commerciale de ma profession liée à notre mode de rémunération actuel qui fait que quelque soit le temps passé avec un patient nous sommes rémunérés de la même manière incitant ainsi le glissement de la profession vers la simple distribution du médicament. Il nous a clairement mis face à notre démission du savoir et des compétences au quotidien. Et donc de constater que le glissement du médicament vers la grande et moyenne surface était alors tout à fait naturel. Son public était certes acquis mais quelle joie d'entendre une personne n'appartenant pas à la profession nous dire çà.

J'avais assez mal réagi au fait que même dans la partie concernant le projet professionnel, il fasse référence toute les cinq lignes au financement. On ne peut pas parler argent avec moi, c'est un fait; il me faut et il vous faut l'accepter (entendre de la bouche des patients que je travaille dans un commerce me blesse à chaque fois car pour moi, c'est nier mon investissement auprès d'eux). Cependant j'ai compris sa problématique: comment dégager du temps pharmacien pour l'accompagnement et le suivi pharmaceutique à moyen constant alors que les marges du médicament vigneté tendent à diminuer. Le fait d'aborder le problème sous cet angle me rassure puisque ceci démontre qu'il est axé non pas sur le développement économique de l'officine mais bien sur le développement de notre pratique professionnelle. Maintenant restons vigilant sur la manière dont les pharmaciens titulaires d'officine vont s'approprier ces nouveaux modes de rémunération!

La question de l'évolution des pratiques professionnelles vers un accompagnement accru du patient se traduisant par exemple par des entretiens pharmaceutiques de vingt minutes, vers un conseil à la prescription, etc... doit également nous obliger à répondre à la question de nos rapports professionnels avec les préparateurs en pharmacie. Je rappelle qu'elle avait été soulevée voici trente ans alors que la vénérable Simone Veille était ministre de la santé. Allons-nous les sacrifier, comme il avait été envisager à l'époque, ou développer leur compétences?

Nous partageons également une analyse de la situation: notre profession est à un carrefour. Pour Michel Rioli, nous sommes sur la crête de deux versants: le versant profession de santé et le versant commerçant. Et alors qu'actuellement nous avons le double statut de profession libérale et de commerçant (au passage j'aime quand un pharmacien met sur sa page Facebook ou autre: profession libérale et non pas commerçant) nous allons dans les prochaines années [continuer à] glisser vers le second ou prendre notre avenir en main et devenir des professionnels de santé à part entière. Pour ma part, la descente du versant commercial est bien entamée; je crois plutôt au schisme de la profession dans les dix années qui viennent avec l'émergence d'un nouveau pharmacien qui ne sera pas en charge de la distribution du médicament mais du suivi et de l'accompagnement du patient en interprofessionnalité. Pour les personnes qui ont du mal à concevoir, à imaginer un autre pharmacien, je tiens à préciser que je partage le même diplôme que les pharmaciens-biologistes des laboratoires d'analyse médicales, que les pharmaciens d'industries chargés de production, que les pharmaciens inspecteurs de Santé Publique, que les pharmaciens des affaires réglementaires, que les pharmaciens hospitaliers, que les pharmaciens conseils de l'Assurance Maladie, que les pharmaciens des secteurs Recherche et Développement...

Alors oui, je commence à partager l'engouement du Pr Calop sur l'évolution que ce rapport peut apporter à ma profession, bien qu'il y ait quelques points noirs... Et cet engouement est d'autant plus soutenu que quatre cents personnes étaient présents hier soir à cette réunion!

Contraception orale: vers un accès élargi en ville

2010-03-12T12:24:00.028+01:00

La contraception fut sous le feu des projecteurs médiatiques cette semaine à l'occasion de la Journée Mondiale de la Femme, entre annonces de Madame la Ministre Roselyne Bachelot et autres sondages sur l'IVG.

Je m'arrêterais deux secondes sur ce sondage IFOP commandé par l'Alliance pour les Droits de la Vie qui fut largement relayé dans la presse. Deux chiffres étaient cités: 85% des femmes sont favorables au droit à l'IVG et 61% pensent qu'il y a trop d'IVG en France. Compte tenu de l'impact que peut avoir un IVG sur la vie d'une femme, oui il y en aura toujours trop, mais je souhaitais juste attirer l'attention sur le caractère orienté de la question du sondage: "La France compte un avortement pour 4 naissances. Pensez-vous qu’il y a trop d’avortements dans notre pays ?". J'aurais souhaité connaître le taux de réponse à la question suivante: "Pensez-vous qu’il y a trop d’avortements dans notre pays ?". Ceci est d'autant plus dommageable qu'il s'agit de la deuxième question du sondage et qu'elle oriente donc vraisemblablement beaucoup des réponses suivantes.

Je souhaiterais surtout m'attarder sur l'évolution de l'accès à la contraception en ville. Car j'avoue moi-même y perdre un peu mon latin. La loi HPST a introduit de nouvelles règles quant à la dispensation de la contraception orale à l'officine. Il s'agit d'un assouplissement visant surtout à accompagner un glissement de plus en plus répandu dans la pratique pharmaceutique officinale. Qui n'a jamais dépanné une patiente de sa pilule? J'irais même plus loin en avouant le faire sur la bonne foi de la personne (un exemple de conflit entre éthique personnelle et déontologie).
Tout d'abord, la loi HPST ouvre le renouvellement de prescription de produits contraceptifs oraux aux infirmiers dans la limite de six mois non renouvelables lorsque la prescription médicale initiale date de moins d'un an. Cette prescription ouvre le droit au remboursement pour les pilules remboursées. Cette disposition s'applique aux infirmières libérales, aux infirmières présentent dans les Centres de Planification Familiale et les services départementaux de protection maternelle et infantile, mais surtout aux infirmiers des établissements d'enseignement du second degré offrant ainsi un accès facilité aux mineures à la contraception (1-4)!
Les sages-femmes voient également leur droit de prescription élargi. Cette ouverture ne concerne pas les produits puisqu'elles n'étaient pas limitées en ce sens mais les situations de prescriptions. Elles peuvent désormais prescrire à toute femme un moyen de contraception dans la limite où celle-ci ne présente pas de situation pathologique nécessitant un suivi médical adapté (le hic, c'est que la situation pathologique nécessitant un suivi médical adapté n'est pas définie). Cette prescription ouvre le droit au remboursement pour les pilules remboursées. En revanche, le suivi biologique revient au médecin traitant (5,6). Il consiste à surveiller le cholestérol total, les triglycérides et la glycémie à jeun trois mois après l'initiation de la pilule. En l'absence de problèmes cliniques nouveaux, il doit être renouvelé tous les cinq ans (7).
Concernant la dispensation des moyens de contraceptions oraux, le pharmacien d'officine se voit attribué un droit de prescription déguisé dans la même limite que celui de l'infirmier. Il lui est désormais possible de renouveler une pilule pour six mois contre un mois auparavant avec la procédure de délivrance exceptionnelle. Il n'est plus tenu d'en informer le prescripteur. Le renouvellement est pris en charge par l'Assurance Maladie lorsqu'il s'agit d'une pilule remboursée (8).

On voit bien avec l'extension des droits de renouvellement aux infirmiers et aux pharmaciens ainsi que l'élargissement du droit de prescriptions des sages-femmes un glissement de la prescription des médecins vers les autres professions médicales.
Je suppute que ceci doit crisper quelques personnes. Mais je ne vois pas en quoi ce droit de renouvellement est différent de la prescription restreinte; je rappelle que tout médecin n'a pas le droit de prescrire ce qu'il veut comme il veut. En effet, dans certains cas, un médecin généraliste ne peut prescrire ou renouveler pour un temps défini un médicament que si ce dernier ait été précédemment prescrit par un spécialiste. De plus, un droit de prescription est accordé de facto aux pharmaciens d'officine pour les médicaments de liste II. Ils ont la possibilité de renouveler, sans que ce soit pris en charge par l'Assurance Maladie, tout médicament inscrit sur la liste II dans la mesure où celui-ci ait été prescrit dans l'année et sauf mention expresse du prescripteur l'interdisant.
Le tout est de savoir comment ces acteurs de santé vont s'approprier ces nouveaux droits sans se contenter de jouer le rôle de simples scribes. Je pense qu'un rôle est à jouer dans l'évaluation de pertinence du choix du moyen de contraception par rapport aux besoins et à la vie de la femme.

L'élargissement de l'accès à la contraception se fait aussi actuellement par un élargissement des remboursement. En effet, deux pilules dites de troisième génération sont désormais remboursées! Il s'agit de la VarnolineContinu (la pilule Varnoline avec 7 comprimés placebo en plus), du Désogestrel-éthinylestradiol Biogaran 150 µg/20 µg et de son équivalent Desobel 20, et du Désogrestrel-éthinylestradiol Biogaran 150 µg/30 µg et de son équivalent Desobel 30 , génériques respectifs de Mercilon ou Cycléane 20 et de Varnoline ou Cycléane 30. Bien loin de vouloir polémiquer sur le fait de savoir si ces pilules de troisième génération présentent ou non un avantage pour la femme, cet accès au remboursement doit non seulement être salué mais encouragé. Leur prix rédhibitoire constitue un frein à l'accès à la contraception que ce soit pour des femmes qui ont besoin de ces formules car ce sont celles qui leur sont le mieux adaptées en terme d'effets indésirables ou que ce soit pour des questions de croyances en rapport aux effets indésirables susceptibles des pilules de références remboursées que sont Trinordiol, Minidril, Adépal, Pacilia et génériques. Je souhaiterais au passage tordre le coup à une idée reçue: le tabagisme ne constitue pas une contre-indication à l'usage de la pilule contraceptive! Au pire, pour certaines pilules, il ne s'agit que d'une association déconseillée (9). En étant le plus strict, le tabagisme ne contre-indique l'utilisation des œstroprogestatifs qu'après l'âge de 35 ans; et là encore, on n'arrête pas la pilule, on envisage l'arrêt du tabac et on encadre le risque thrombo-embolique (7).

La loi HPST prévoyait également de mener une expérimentation dans une région connaissant un taux important de recours à l’interruption volontaire de grossesse tendant à autoriser les pharmaciens d’officine ayant reçu une formation spécifique à prescrire, pour trois mois et sans renouvellement possible, une contraception oestroprogestative aux femmes de plus de quinze ans et de moins de trente-cinq ans. Elle fut retoquée par le Conseil Constitutionnel. Une telle expérimentation est en cours au Royaume-Uni et aux États-Unis. Cette dernière a déjà fait l'objet d'une publication. Des études complémentaires sont nécessaires afin d'évaluer l'impact d'une primo-prescription de contraceptifs par le pharmacien d'officine sur le taux de grossesse non-désirée, la iatrogénie médicamenteuse et la satisfaction des femmes quant à leur moyen de contraception, cependant l'expérimentation a d'ores et déjà montré que les pharmaciens sont en possibilité d'avoir les compétences de le faire (10). Aussi de souligner que la censure du Conseil Constitutionnel ne concerne pas le fond de l'article 38 de la HPST (ie. le fait qu'un pharmacien puisse prescrire une pilule) mais la forme de l'article qui va à l'encontre de l'article 37-1 de la Constitution de la V République Française qui souligne que les dérogations à titre expérimentale doivent être déterminées dans le temps; temps non précisé dans ledit article. Ainsi pour ma part de faire remarquer la petite phrase assassine de Mme Bachelot: "les pharmaciens n'ont pas vocation à identifier les facteurs de risques ou les contre-indications à la contraception œstroprogestative" (11). Ne lui en déplaise, c'est quelque chose à laquelle le pharmacien est tenu par l'article R4235-61 du Code de Santé Publique. Cependant force est de constater que je partage son inquiétude quant à l'éthique de certains de mes confrères qui pourraient être tentés de proposer "les produits les plus coûteux qui n'apportent aucun bien être supplémentaire" (éthique éthique!) (11).

Pour finir, ces avancées en terme d'accès aux méthodes contraceptives ne doivent pas nous faire oublier que la loi HPST est fondée sur une vision rentable de la santé pouvant conduire à la fermeture de centres d'IVG. La santé n'est pas un bien comptable et chaque personne, chaque femme, quelque soit le lieu où elle se trouve sur le territoire français doit pouvoir bénéficier d'un accès facilité aux services de soins, y compris les services d'orthogénie, sous peine de risquer le dépassement du délai légal pour avorter. La santé est un droit et il a un coût. Et le libre accès à l'avortement est également un droit des femmes à disposer librement de leur corps. Enfin, je salue également la création des Pass Contraception qui sont la traduction pratique de la réalité des besoins des jeunes filles pour l'accès à la contraception.

Mise à jour du 02 juin 2010: voici la liste des pilules contraceptives renouvelable par les infirmières et les pharmaciens d'officines, pour lesquelles la patient bénéficie d'une prescription médicale datant de moins d'un an de contraceptifs oraux pour une durée maximale de six mois, non renouvelable.

Références:
(1) Article L4311-1 du Code de Santé Publique
(2) Article L5134-1 du Code de Santé Publique
(3) Article L2112-1 du Code de Santé Publique
(4) Article L2311-4 du Code de Santé Publique
(5) Article L4151-1 du Code de Santé Publique
(6) Article L5134-1 du Code de Santé Publique
(7) VidalReco, dernière consultation le 12 mars 2010
(8) Article L5125-23-1 du Code de Santé Publique
(9) Thériaque, dernière consultation le 12 mars 2010
(10) Gardner JS, Miller L, Downing DF, Le S, Blough D, Shotorbani S. Pharmacist prescribing of hormonal contraceptives: results of the Direct Access study. J Am Pharm Assoc (2003). 2008 Mar-Apr;48(2):212-21; 5 p following 221
(11) ImpactSanté.fr

crédit photo: http://docteurdavidelia.fr

De l'éthique en Pharmacie

2010-02-24T22:41:00.005+01:00

Parler d'éthique est une idée qui me tourne dans la tête depuis quelques temps. Je vais prendre pour prétexte une réflexion qui m'a été faite par le titulaire de l'officine où j'exerce: "tu feras comme tu veux quand tu seras chez toi, mais tant que tu es là ce n'est pas ton éthique qui compte mais la mienne".

Je me souviens de ma soutenance de thèse. A son issue, j'ai souhaité prêter serment. La lecture du Serment de Galien fut plus qu'hasardeuse compte tenu de mon émotion à ce moment là. Certes, il y a avait le fait que le jury de thèse venait de rendre sa décision mais j'avais également le sentiment que toutes les tâches que j'allais accomplir durant ma carrière allaient s'inscrire dans la continuité de celles de mes pairs. Et là je ne pense pas seulement aux illustres que sont Galien, Parmentier ou Moisan qui contribuèrent à donner à la Pharmacie ses lettres de noblesse mais à tous ceux qui quotidiennement exercent leur profession dans l'intérêt de la personne.

Je ne suis pas philosophe pour deux sous, je commettrais donc quelques faux pas pour un éthicien. Je ne veux pas parler de morale ou de déontologie mais d’éthique. Quand on parle d’éthique en pharmacie, on s’arrête généralement au problème de la transgression des règles, qui relève de la déontologie. Alors qu’à mon sens, l’éthique interroge le rapport du pharmacien à l’Autre. Qu'est-ce qui guide mes tâches lorsque j'exerce?

J'ai eu et aurais sans doutes des rapports quelques peu conflictuels avec mes employeurs dans le sens où mon exercice n'est pas tourné vers mon profit. Je veux dire par là que je ne pense pas avoir l'éthique "tiroir-caisse". J'ai ainsi beaucoup de mal avec la fameuse règle: "un bon conseil, c'est trois produits!" Pour me déculpabiliser, il m'a été parfois conseillé d'y ajouter la maxime: "tu proposes, le patient dispose". Cette démarche me heurte également: une personne venant à la pharmacie pour un conseil demande mon expertise. Ce recours à mon expertise requiert de ma part une réponse honnête et adéquate.

Cette volonté de répondre honnêtement et de manière adéquate tient tout d'abord au fait que j'ai le sentiment d'appartenir à une corporation. Aussi, mon exercice ne m'implique pas seulement, il implique mes collègues mais aussi mes confrères. Une tâche mal exercée rejaillit non seulement sur moi mais peut entacher l'image de ma profession. C'est ainsi que je refuse autant que faire ce peu de conseiller de la poudre de perlimpinpin, de vendre un produit à marge en sus, de délivrer un produit nécessitant une prescription sans prescription... Je me place donc dans une éthique communautaire.

Cette volonté de répondre honnêtement et de manière adéquate tient également au fait que je peux pas ne pas répondre aux besoins de la personne suivant son intérêt. Je ne peux pas prôner une certaine vision humaniste du soin et ignorer la personne en l'abusant profitant d'une position que la personne m'attribue. C'est ainsi que mon exercice est guidé le plus possible suivant des informations sûres et validées, dans un contexte où les conflits d'intérêts sont au pire évalués, au mieux inexistants, tout ne tenant compte d'une balance bénéfice-risque rigoureuse. C'est ainsi que je ne peux pas conseiller l'Actifed et consorts. Ceci se ressent également dans le suivi d'un médicament sur prescription médicale. Certes la justification de la prescription ne m'incombe pas puisqu'elle revient à la personne ayant posé le diagnostic, mais lors de la prescription d'un médicament à balance bénéfique-risque défavorable, cette éthique centrée sur la personne m'incombe de ne pas démissionner en n'effectuant qu'une simple délivrance mais en réalisant une véritable dispensation, en assurant un suivi adapté de la personne et en lui donnant une information adéquate.

Je m'interroge sur ma place, et la place de mes confrères traversés par les mêmes états d'âmes, dans une profession qui connait une mutation importante, qui bascule du domaine du soin à celui de la finance, qui n'est plus tant intéressée par le bien de la personne que par son propre profit. Quelle est donc cette place dans une profession qui se désintéresse de la personne?

Il serait tellement plus simple d'être un épicier!

Postambule: ce billet n'est que l'expression d'un état d'âme, d'un paradoxe que je n'arrive pas à résoudre car je crains que sa résolution ne puisse entraîner la mise en cause de tout l'ensemble de mon système de valeurs. C'est pourquoi j'ai choisi la fuite. En aucun cas, ce billet ne juge la pratique honnête de mes confrères... et encore moins celle des personnes que j'aime.

De l'Observance à la Concordance

2010-02-23T10:37:00.012+01:00

L'émergence des pathologies chroniques a donné lieu à l'apparition fin des années 70 à un nouveau concept, celui de l'observance. Initialement définie par Haynes (1), l'observance désigne "l'importance avec laquelle les comportements d'un individu coïncident avec les conseils médicaux ou de santé", dont le suivi de la prescription médicamenteuse en terme de posologie, et de modalités de prise.

L'importance de ce champ d'investigation en médecine a été très bien soulignée par André Grimaldi lors des XXIe Journée de l'Ordre des Pharmaciens (2). Selon lui, nous avons autant à attendre de la recherche sur l'observance que de la recherche de nouveaux traitements pour l'amélioration du suivi des pathologies chroniques.

La recherche sur l'observance est-elle cependant bien menée? Je ne veux pas mettre à l'index la méthodologie mais je m'interroge sur la validité du paradigme qui sous-tend ces recherches. Une étude sur l'observance est très généralement menée pour déterminer l'inobservance par rapport à des variables démographiques, psychosociales, psychiatriques, à des facteurs de risques associés, aux nombres et à l'intensité des effets indésirables ressentis, à des abus de substances. Et j'ai même trouvé un papier qui tentait de corréler l'inobservance aux traitements immunosuppresseurs chez des adolescents transplantés rénaux aux nombres de tatouages et piercings qu'ils avaient sur le corps (3). Cette dérive de la recherche sous-tendue par des stéréotypes et des préjugés de la part des soignants-chercheurs tient au paradigme positiviste lui-même. L'utilisation de ce paradigme de recherche d'emblée biaisent les résultats: le soignant chausse ses propres lunettes pour voir le monde du patient; il ne voit donc que ce qu'il veut bien voir. C'est en çà où l'arrivée des Sciences Humaines et Sociales dans ce champ de recherche ouvre les horizons car nous partons enfin du vécu de la personne malade.

Cette vision biomédicale de l'observance est caractéristique de la vision des soignants de ce que doit être la relation soignants-soignés. Ceci se traduit dans l'évolution même du mot. Nous avons tout d'abord parlé de compliance. Quel mot horrible que celui-ci! Il impose nécessairement à la réussite du traitement la soumission du patient à l'autorité médicale. Ainsi sont nés les bons et mauvais patients. Je qualifie l'observance de même. Le terme est plus doux à l'oreille car on ne fait pas plier une personne, mais on lui demande la même chose: être un bon élève. Au regard de ces deux termes, on s'aperçoit vite qu'ils permettent de dégager l'équipe soignante de toutes responsabilités quant au non-suivi des traitements par la personne. Et c'est d'autant plus osé que les variables testées lors des recherches fonctionnant sur ce mode de pensée sont indépendantes de la personne.

Cependant, bien que le terme d'observance soit encore très largement répandu dans le jargon médical, il a subi un glissement de sens sous l'impulsion des psychologues. Nous sommes passés de l'observance à l'adhérence ou adhésion au traitement. Nous avons donc évolué d'un système entièrement basé sur la confiance et le crédit a priori à l'autorité médicale à un système lié à un cheminement cognitif de la personne. C'est ainsi que naissent les programmes d'éducation thérapeutique fondés sur la transmission de savoir de l'équipe médicale vers le patient. C'est parce qu'une personne va penser comme un médecin, qu'elle va faire d'adéquation entre ce qu'elle ressent (ou pas d'ailleurs), son état physiopathologique, et le traitement prescrit qu'elle va nécessairement le prendre. Nous allons faire de nos patients des sujets sachant! Or ce n'est pas parce qu'un patient ne pense pas comme un médecin qu'il prendra nécessairement mal son traitement. Et inversement! Des médecins, dépositaires du savoir médical, ne se soignent pas. Combien même l'observance à un traitement est corrélée aux savoirs du patient sur sa maladie et son traitement, nous nous plaçons une fois de plus selon la perspective médicale. Et ainsi naissent les patients bêtes qui ne comprennent décidément rien à rien. C'est encore une fois au patient de venir au monde du médecin et non l'inverse.

Nous nous plaçons encore dans une relation inégale entre le patient et l'équipe médicale où la personne est perçue comme passive et seule responsable de ses comportements non-adhérents. En chaussant les lunettes positivistes du modèle biomédicale, nous focalisons sur les insuffisances de la personne et ses besoins en apprentissage. C'est une manière pour le monde médical de conserver le pouvoir et le contrôle.

L'abandon de cette volonté de contrôler le patient a fait émerger le concept de concordance. La concordance permet de valoriser le référentiel de la personne tout en sauvegardant celui de l'équipe médical. L'adoption de ce terme modifie donc le paradigme du soin puisque nous reconnaissons au patient un pouvoir. Et non content de le reconnaitre, nous souhaitons le soutenir et le développer afin de lui permettre d'être libre et autonome. Nous acceptons la création d'un espace libre et partagé de pouvoir. Nous ne focalisons plus sur les déficiences du patient mais sur son empowerment. Le but n'est plus de palier à ses manques mais de lui permettre de développer ses habiletés favorisant l'estime de soi, l'initiative et le contrôle indispensables au développement de connaissances essentielles au maintien et à l'accroissement de sa qualité de vie et de son bien-être. En terme d'éducation thérapeutique, nous n'allons pas nous fonder sur des modèles éducatifs basés sur la relation classique maître/élève visant l'apprentissage de savoirs inadéquats à ses besoins, mais sur une approche inductive dont le socle est son expérience de la maladie et dont ses besoins particuliers sont le fil rouge. L'objectif n'étant pas d'en faire un clone médical mais de lui permettre de développer des compétences spécifiques pour lui permettre de prendre soin de lui et ainsi faire émerger un consensus entre son projet de vie et les impératifs médicaux.

Cette évolution de terminologie traduit la nécessité pour le monde biomédical de modifier son paradigme afin de prendre réellement en compte la perspective de la personne, seule garante de sa qualité de vie et de son bien-être. C'est le renoncement à cette toute-puissance salvatrice fondée sur les idéaux louables des soignants. C'est le passage de "je sauve des vies" à "j'accompagne une personne". Se soigner n'est pas renoncer à tout contrôle au profit d'un Autre mais bien de développer des habiletés à prendre soin de soi.

(1) Haynes RB, Taylor DW, Sackett DL. Compliance in health care. Baltimore: John Hopkins University Press; 1979.
(2) Grimaldi A. La place de l'éducation thérapeutique dans le traitement des maladies chroniques. Proceedings of the XXIe Journée de l'Ordre 2008, Nov 6; Paris, France. Bulletin de l'Ordre 2008 (401): 341-353
(3) Bullington P, Pawola L, Walker R, Valenta A, Briars L, John E. Identification of medication non-adherence factors in adolescent transplant patients: thepatient's viewpoint. Pediatr Transplant. 2007 Dec;11(8):914-21.

Ketum le retour

2010-01-29T09:13:00.018+01:00

Un lecteur avisé m'a fait remarqué que ma mauvaise foi légendaire et mon caractère vindicatif m'empêchait de mettre à jour mon post du 21 décembre sur le retrait du Ketum®.

Mercredi 27 janvier, toutes les pharmacies de France et Navarre ont reçu le communiqué de presse du Laboratoire Menarini annonçant le retour du Ketum®. Le laboratoire commercialisant le Ketum® a déposé, fin décembre, auprès du Conseil d'Etat, une requête en référé-suspension de la décision de l'Afssaps de retirer du marché français un médicament dont la balance bénéfices/risques avait été jugée négative en pharmacovigilance.

Mardi 26 janvier, une ordonnance du juge des référés du Conseil d'Etat, prise dans le cadre de la procédure d'urgence, suspend la décision de santé publique de l'Afssaps en attendant une décision sur le fond du recours.

Il apparaîtrait qu'il s'agisse d'une première en France. Aucune décision de santé publique en lien avec la pharmacovigilance n'aurait été encore remise en question par la justice. Je ne suis pas juriste, mais une chose me surprend néanmoins. Le référé-suspension permet de paralyser l'exécution d'une décision administrative. Or pour ce faire, le requérant doit établir l'urgence de suspendre la décision administrative et faire douter de la légalité de l'acte administratif.

L'ordonnance du juge des référés de n'est pas encore disponible sur le site du Conseil d'Etat. Je serais très curieux de connaître l'argumentaire. Ou est-ce simplement une décision technique en attendant que le Conseil d'Etat ne se prononce sur le fond? Toujours est-il que le caractère urgent est difficilement entendable dans le sens où le Ketum® est un médicament indiqué dans des pathologies dont le risque vital n'est pas engagé et pour lesquelles il existe des alternatives thérapeutiques: ibuprofène, diclofénac et acide nuflimique.
Concernant la légalité de la décision de l'Afssaps, elle est intervenue à la suite de la procédure nationale de réévaluation de la balance bénéfices/risques des gels à base de kétoprofène. Inutile de rappeler que l'Afssaps est la seule agence compétente dans ce domaine en France, avec l'EMEA. Et il est bon de rappeler qu'un pays de l'Union Européenne peut suspendre une autorisation de mise sur le marché unilatéralement, ce fut le cas ces dernières années avec le DiAntalvic® par exemple.

L'Afssaps n'a pas dit son dernier mot puisque la même réévaluation est en cours au niveau européen à l'EMEA. Je n'ai toujours pas vu dans publications indexées Pubmed d'études méthodologiquement bien menées prouvant la supériorité, ou la non-infériorité, du kétoprofène par rapport à ses alternatives thérapeutiques.

Je suis vraiment déçu parce qu'il s'agissait d'une décision pionnière et courageuse de l'Afssaps et qu'elle peut être balayée par les appétits financiers d'un groupe qui se vante de génèrer plus de 2,6 milliards d'euros de chiffre d'affaire annuel, au mépris de l'intérêt des personnes.Quoi? je crois encore au monde des bisounours?

Mise à jour le 4 mai 2010: détail de la décision du Conseil d'État
Mise à jour le 28 juillet 2010: le Ketum reste

Rapport Rioli: réactions sur le thème de l'éducation thérapeutique

2010-01-13T21:55:00.004+01:00

Je suis très heureux de voir figurer parmi les nouvelles tâches pharmaceutiques proposées dans le rapport Rioli la mission d'éducation thérapeutique du patient! Bien que je ne doute pas que ce soit une volonté de la profession depuis déjà plusieurs mois!

Par contre je fus extrèmement choqué par une des phrases du rapport. Je vous la livre: "Les patients ont des connaissances approximatives plus ou moins appropriées, au demeurant aussi perturbées par celle qu'ils ont ou croient avoir acquises dasn les magazines ou sur Internet et aujourd'hui il n'est plus envisageable de délivrer un produit de santé sans donner l'information professionnelle associée". Gloups! Une connaissance, on l'a, c'est peut-être un peu une remarque d'universitaire mais une connaissance n'est pas un savoir! De deux, de quel droit pouvons nous qualifier la connaissance d'une personne de perturbée, d'approximative et d 'inappropriée! C'est nier la valeur que les personnes accordent à la connaissance qu'ils acquierent! La connaissance est acquise dans un but précis, et cette recherche d'informations sur internet est un coping, une stratégie d'ajustement au stress du vécu de la maladie! Donc se méfier!

A la lecture du rapport Rioli, ce dont j'ai peur c'est qu'il soit très fidèle à la pensée de la profession selon laquelle l'éducation thérapeutique n'est que de l'information sur la thérapeutique! L'éducation thérapeutique est un véritable changement de paradigme pour le champ médical! L'éducation thérapeutique ne doit pas être un prétexte au transfert de responsabilité du soignant sur le patient! L'éducation thérapeutique ne doit pas donner au patient autonomie sans liberté! L'autonomie ne peut pas se penser sans la notion de liberté! Le couple liberté/autonomie est indissociable! Sans quoi l'autonomie sans liberté n'est qu'un système de régulation supplémentaire de la personne malade! Rousseau écrivait que pour être libre l'homme devait envoyer paître curé, médecin et professeur! L'éducation thérapeutique doit permettre à la personne d'atteindre le bien être (cf. la définition de la santé de l'OMS) en l'aidant à developper l'ensemble des ses potentialités. C'est pourquoi j'ai peur que l'éducation thérapeutique version pharmacien soit encore moins ambitieuse que celle dérivée de la pédagogie par objectif de l'Ecole de Bobigny!

Je pense que les pharmaciens n'abordent pas l'éducation thérapeutique sous le bon angle! Nous devrions interroger les pratiques professionnels pharmaceutiques au travers des théories pédagogiques. Ce rapport souligne bien le décentrage à venir du pharmacien du médicament vers la personne, du passage de la phamacie clinique, centrée sur le médicament, aux soins pharmaceutiques, centrés sur la personne. Nous ne devons pas laisser cette chance et imiter les douzes théoriciennes des soins infirmiers et faire aussi bien que le concept du care!

Rapport Rioli: réactions sur la forme

2010-01-10T23:24:00.011+01:00

Le rapporteur choisit pour ce rapport est Michel Rioli; pour ma part un illustre inconnu! Vous allez me rétorquer qu'Attali est déjà très occupé! Certes. Tout ce qu'on sait c'est qu'il est conseiller en Economie Stratégie et Développement des Entreprises. Bien loin de moi l'idée de critiquer le fait qu'il ne soit pas pharmacien, mais j'aimerais savoir auprès de qui ce monsieur travaille! Il est d'ailleurs surprenant de taper son nom dans Google et de ne rien trouver sur ces travaux précedents!

Concernant les membres du groupe de travail, autant je comprends qu'ils soient exclusivement des pharmaciens puisque ce document doit être le socle qui formalise les attentes d'une profession, autant je trouve inadmissible que les seuls experts auditionnés soient des experts-comptables et des avocats! A l'heure où nous commençons à penser les soins pharmaceutiques, alors même que ce rapport invite à penser notre pratique professionnelle de manière centrée sur le patient, et plus largement sur la personne, je trouve inacceptable que les représentants de associations de patients et de consommateurs n'aient pas été consultés!

Je fus agréablement surpris de constater que les resprésentants des étudiants furent conviés aux travaux. En revanche, il y avait une grande absente: la section D de l'Ordre des Pharmaciens n'était pas représentée! Autrement dit, exit les pharmaciens adjoints d'officine (ie. les pharmaciens salariés): vous la relève des titulaires, vous n'avez pas voix au chapitre! Seuls les représentants ordinaux et syndicaux des titulaires d'officines (à ma connaissance, il n'y a pas de syndicats pour les pharmaciens adjoints) ont participer à la réflexion sur l'avenir de notre profession. De même, il eut été intéressant de convier des représentants des préparateurs en pharmacie; comme si ils allaient être étrangers aux modifications des pratiques pharmaceutiques! Cette exclusion est manifeste au coeur du rapport puisqu'il est plusieurs fois souligné que les diversifications des tâches pharmaceutiques se feront au profit du pharmacien. Cependant, il est illusoire de penser que la diversification des tâches pharmaceutiques n'entrainera pas un glissement des anciennes tâches au profit des préparateurs!

Alors que le rapport est bâti en deux volets, le premier relatif aux pratiques professionnelles et le second relatif aux nouveaux modes de rémunérations, je déplore qu'on nous bassine toutes les cinq lignes avec la nécessité de modifier le mode de rémunération des pharmaciens à chaque fois qu'on présente une nouvelle tâche! Certes notre mode de rémunération est stupide, certes il n'encourage pas à une éthique tournée vers la personne ni ne valorise la tâche pharmaceutique et sa plus-value. Mais à le ressasser sans cesse tout au long du rapport, on en vient à se demander si la seule motivation des pharmaciens ne serait que pécunière! Quoi, j'ai encore quelques illusions? J'ai toujours pensé qu'il fallait que nous fassions et que nous montrions que nous faisions bien avant de demander quelque-chose en retour! Je rappelerais également cette anecdote grenobloise: un réseau de soins de ville pour le diabète a décidé d'intégrer le pharmacien d'officine au suivi éducationnnel du patient. Les pharmaciens ont répondu favorablement à condition d'être rémunérés. On leur offre 39€ la consultation. En un an d'existence, aucun pharmacien ne s'est impliqué. Pourquoi?

Je pense qu'il y a un manque de diversité dans les acteurs de la rédaction de ce rapport, bien que Michel Rioli se félicite du contraire. Cependant, il a le mérite d'avoir été signé par la quasi-totalité les syndicats officinaux (la FSPF a participé au groupe de travail mais était absente à la signature) et de constituer par conséquent une base de réflexion pour la profession.

Rapport Rioli: réflexions des représentants des pharmaciens sur l'avenir de l'Officine

2010-01-10T16:37:00.008+01:00

Le rapport Rioli est le résultat de la réflexion des représentants des pharmaciens d'officine français sur l'évolution de la profession dans le cadre de la loi HPST. Rendu à Roselyne Bachelot le 26 novembre, il dormait paisiblement dans la pile "à lire" sur mon bureau. Ma curiosité fut piquée lorsque le Pr. Jean Calop le qualifia de rapport le plus encourageant qu'il ait vu. On peut également noter qu'il fut l'objet d'une question au gouvernement le 8 décembre dernier du député des Alpes Maritimes, Jean-Claude Guibal; je concède que cette question était purement formelle et qu'elle avait pour vocation de valoriser Roselyne Bachelot et sa loi HPST, mais bon, c'est suffisant pour attiser ma curiosité!

Le rapport Rioli à l'Assemblée Nationale
envoyé par pharmacies-gms. - Regardez les dernières vidéos d'actu.

Je ne me suis attardé que sur la partie professionnelle du rapport, c'est-à-dire celle qui touche à l'évolution des pratiques professionnelles pharmaceutiques (il y a une deuxième partie qui aborde l'évolution du mode de rémunération des pharmaciens d'officine). Et là, autant dire que je suis resté sur ma faim! Mes réactions par rapport au rapport Rioli feront l'objet de plusieurs billets thématiques à suivre.

Grippe: çà ne soigne pas, mais çà occupe!

2010-01-10T09:55:00.005+01:00

Voici un sketch de Pierre Dac pour les Actualités Françaises de janvier 1949... 50 ans et toujours d'actualité... excepté qu'en ce temps là, la grippe était italienne!

retrouver ce média sur www.ina.fr

Source: INA.fr

Jacques de Ceaurriz, un illustre nous quitte

2010-01-06T20:20:00.006+01:00

Jacques de Ceaurriz est peut être un nom qui ne vous dit rien, et pourtant... nous avons tous entendu parler au moins une fois du fruit de son travail. Jacques de Ceaurriz n'était autre que le directeur du Laboratoire National de Dépistage du Dopage de l'Agence Française de Lutte contre le Dopage, qui fit tombé quelques stars, notamment dans le cyclisme.

Il est toujours triste de voir partir des confrères et des pairs de sa valeur et de son intégrité. Nul doute qu'il a rejoint nos illustres prédécesseurs Parmentier et Moisan.

Crédit photo: AFP

Du Tamiflu en veux-tu? En voilà! Debré confirme mon hypothèse

2010-01-03T12:53:00.004+01:00

Le 22 décembre dernier, j'avais émis l'hypothèse que l'Etat avait pris la décision de mettre tout le monde sous Tamiflu® dans le but de ne pas à avoir à assumer, financièrement et politiquement, la destruction de 33 millions de gélules de Tamiflu®. Bernard Debré, médecin et député UMP de Paris, la confirme aujourd'hui dans une interview accordée à la Radio France Info.
Ecoutez l'interview de Michel Debré

A part critiquer, tu fais quoi? Hum... un DU?

2009-12-29T15:59:00.007+01:00

"A part critiquer tu fais quoi?" Voici une critique facile mais certes vraie. Je tape en effet allègrement sur mes pairs et confrères. Cette remarque a eu le mérite de me faire prendre conscience que je n'avais pas expliciter mon état d'esprit. Je n'attends plus rien des pharmaciens d'officine; j'ai fait le deuil de l'exercice dont je rêve. Et comme tout deuil, j'ai eu ma phase de dépression et, en ce moment, je connais celle de la colère. J'avoue, j'ai fui. J’ai fui dans une nouvelle discipline, et je préfèrerai travailler sur les pratiques pharmaceutiques officinales… plutôt que de m’y confronter. Ce qui doit renforcer encore un peu plus votre répulsion pour mon insupportable arrogance.

Par contre je connais deux pharmaciens d’officine qui, eux, ont le mérite de croire encore à leur rêve. Ils participent tous deux au DU de Pharmacie de Clinique de l’Université Joseph Fourier de Grenoble. L’une est quasi titulaire de son officine de l’Ain et va perpétuer la tradition familiale dans une officine réputée pour sa qualité et son professionnalisme… des conditions rêvées. Le second force le respect et l’admiration : il traverse la France pour une semaine de cours, et n’est qu’adjoint. En d’autres termes, n’ayant sans doutes pas l’opportunité et la liberté d’exercer comme il l’entend (notamment quand on travaille dans une pharmacie de centre commercial) sa participation au DU concrétise véritablement une conviction profonde quant à l’existence d’un exercice pharmaceutique de qualité, et sa confiance en l’avenir de la profession !

Alors, oui, quand on a un peu de courage, on se forme et on traduit cette nouvelle façon d’appréhender la personne dans son officine. Alors oui, chapeau à eux deux !

crédit photo: franck@montreal-et-ailleurs.com

Alli® : essai manqué pour les pharmaciens

2009-12-28T17:05:00.007+01:00

Alli® a fait une entrée triomphale le 6 mai dernier sur le marché des médicaments-conseils (ie. hors prescription) : je me souviens encore des panneaux d’affichage dans les gares et sur les places de marché. Son délistage (ie. vente hors prescription médicale) par les autorités sanitaires avait également valeur de test, le maniement de la pilule Alli® demandant plus de précautions que le Zyrtec®.

Alli® bénéficie d’une autorisation de mise sur le marché européenne dans le traitement du surpoids (Indice de Masse Corporelle supérieure ou égale à 28kg/m²) en association avec un régime modérément hypocalorique et pauvre en graisses. Des interactions ont également été signalées avec : les pilules contraceptives, les anticoagulants oraux, le Levothyrox®, les antiépileptiques, l’amiodarone. Aussi, cette mise à disposition en vente libre de l’Alli® était l’occasion pour les pharmaciens d’officine de mettre en valeur leurs compétences sur le médicament et ainsi affirmer la plus value des tâches pharmaceutiques. Il n’est pas question de demander au pharmacien de réaliser le suivi d’un régime – ceci étant du ressort des diététiciens – mais d’accompagner de la « prescription » d’un médicament. Là était tout le sens de la Fiche de d’aide à la dispensation rédigée par l’Afssaps (au passage, il est bon de rappeler que l’Afssaps s’est prononcée contre le délistage de l’orlistat).

Il nous était demandé de nous assurer de l’absence de facteurs de co-morbidité sous-jacents comme l’hypercholestérolémie, le diabète de type II, d’éviter les mésusages comme une durée d’utilisation trop longue, une utilisation par des adolescents, ou une utilisation à des doses trop importantes et de contrôler les interactions médicamenteuses. Et s’agissant d’un médicament avec des effets indésirables, il eût été tout à fait normal que le pharmacien s’enquière du déroulement du traitement et de son efficacité. Je n’ose pas rêver que ces tâches pharmaceutiques pussent être réaliser dans le cadre d’un entretien pharmaceutique (je n’utilise pas le terme de consultation pour ménager les susceptibilités) mais tout au moins lors d’un temps privilégié entre la personne et le pharmacien.

Selon une étude de l’Afssaps, le mésusage d’Alli® a été de 17% (délivrance à des personnes présentant des contre-indications ou ayant un IMC≤28kg/m²). Ce pourcentage est étrangement proche de celui qu’a relevé l’Afssaps concernant le taux de signalements des effets indésirables associés à un usage inapproprié du médicament : 20% des déclarations en pharmacovigilance sont associés à une utilisation hors indication ou en dépit des mises en garde.

On peut également noter que 63% de ces déclarations d’effets indésirables ont été notifiées par les patients eux-mêmes ! Ce qui est rare. On peut se réjouir que l’autodéclaration des effets indésirables par les patients à l’Afssaps soit un succès. On peut également se demander si le fait que ce soit la personne elle-même qui déclare son effet indésirable ne souligne pas le déficit d’accompagnement des pharmaciens dans l’accompagnement de leur « prescription ».

Aussi, la réaction de l’Afssaps est sans appel : elle invite les patients prenant Alli® ou souhaitant débuter ce traitement à consulter leur médecin pour bénéficier d'un bilan de santé, notamment pour détecter d'éventuels risques liés aux pathologies associées. C’est une marque de désaveu profond du rôle d’acteur de Santé Publique du pharmacien d’officine (attention je ne veux pas dire par là que l’utilisation d’orlistat pour maigrir soit la solution la plus appropriée) : cela ressemble fortement à : « On vous a donné l’occasion de nous montrer que vous étiez aptes à diversifier votre activité vers l’accompagnement d’une prescription et non plus à la simple mise à disposition logistique du médicament, vous avez loupé le coche… tant pis ! ».

Du Tamiflu en veux-tu? En voilà!

2009-12-22T08:46:00.015+01:00

Depuis hier matin lundi 21 décembre, toutes les officines de France sont capables de délivrer gratuitement du Tamiflu® à toute personne (française ou étrangère) se présentant avec une ordonnance. Cette mise à disposition fait suite à la recommandation du 10 décembre du Ministère de la Santé sur la nouvelle prise en charge des personnes atteintes de la grippe H1N1: mettre tout le monde sous Tamiflu®.

La réaction des médecins généralistes ne s'est pas faite attendre! Pour avoir une bonne analyse de la situation, je vous recommande de lire le billet de Toubib56. Il résume très bien le fait que cette décision est on ne peut plus surprenante compte tenu de la gravité de la grippe H1N1 qui, en terme de mortalité, est moindre que ce qu'on avait pu craindre. De plus, le Tamiflu ne réduit que d'une journée la durée des symptômes, si il est pris suffisamment tôt, et ne prévient pas les compliations de la grippe (1). Enfin, le Tamiflu®, et notamment chez les enfants, est responsable de nombreux effets indésirables. Les déclarations de pharmacovigilance concernent pour le tiers des effets indésirables graves des jeunes. Et les effets neuropsychiques sont les plus à craindre (2).

Je ne peux m'empêcher de m'étonner du changement de position des autorités françaises sur la prescription massive de Tamiflu. Roselyne Bachelot précisait le 15 juillet dernier: « Il importe de réserver la prescription de ce médicament aux cas qui le nécessitent, afin de ne pas courir le risque de voir émerger des résistances. Je vous demande tout particulièrement de ne pas délivrer ce traitement à des patients qui en feraient la demande à des fins de précaution. »

Et ma surprise d'avoir reçu de l'Etat des boites de Tamiflu® ancienne version. En effet, l'Autorisation de Mise sur le Marché a été révisée récemment, et le Laboratoire Roche en a profité pour relooker la boîte. Ainsi les boites que nous avons reçu ont été fabriquées avant juillet. Soit au moment où on préparait les plans. Plus surprenant, la date de péremption des Tamiflu® reçus de l'Etat: ils périment en mai 2010. Si on suppose, ce qui est raisonnable, que la durée entre leur fabrication et leur date de péremption est ma même que les nouvelles boîtes relookées fabriquées cette année et qui périment en 2013, les boîtes mises à disposition par l'Etat ont été fabriquée en 2006/2007. Et correspondraient donc aux fameuses boîtes achetées et stockées suite à la grippe aviaire!

D'où une hypothèse qu'il serait bon, à mon sens, de vérifier: L'Etat n'aurait-il pas fait le choix de prendre une décision en terme de Santé Publique (ie mettre tout le monde sous Tamiflu®) dans le but de ne pas à avoir à assumer, financièrement et politiquement, la destruction de 33 millions de gélules de Tamiflu®? Car contrairement à ce qu'aurait souhaité Toubib56, ces gélules ne peuvent plus servir pour une autre pandémie: elles devront être détruites en juin 2010.

Et de déplorer, pour ma part, que la seule contestation que j'entende de la part des pharmaciens... c'est qu'ils ne seront indemnisés que de 1€ par boîte de Tamiflu® délivrée...

Mise à jour du 3 janvier 2010: Michel Debré, médecin et député UMP de Paris, la confirme aujourd'hui dans une interview accordée à la Radio France Info.

Ecoutez l'interview de Michel Debré

Mise à jour du 10 janvier 2010: Parution du deuxième bulletin du bilan des notifications des effets indésirables des antiviraux dans le cadre de la grippe H1N1 entre le 1 octobre et le 27 décembre. Sur 143 signalements pour le Tamiflu, on dénombre 46 cas graves. Son implication ne peut pas être exclue pour 18 cas. La palme revient aux effets indésirables se manifestant par des troubles du comportements (7 cas): hallucinations, délires, convulsions, dépression.

(1) Argumentaire du Collège National des Généralistes Enseignants sur l’utilisation systématique des antiviraux dans la grippe H1N1

(2) Prescrire.org, Oséltamivir (Tamiflu° ou autre) : gare aux effets neuropsychiques chez les jeunes

Le kétoprofène en gel enfin rétiré!

2009-12-21T10:50:00.012+01:00

Je pense que ma joie de voir le Kétoprofène (Ketum®) retiré ne va pas faire l'unanimité! Et après l'annonce de la fin de la commercialisation du Dextroproxyphène (DiAntalvic®), beaucoup de personnes vont croire que l'Afssaps n'est pas un ami qui leur veut du bien. Et pourtant, parfois...

Le retrait du marché des formes topiques du Kétoprofène est dû à sa photosensibilité. Malgré les mises en garde des professionnels de santé en 2003, des réactions cutanées graves ont été déclarées au système de pharmacovigilance français (371 cas entre janvier 2001 et février 2009). 371 cas en 8 ans, c'est peu me direz-vous. D'une les données de pharmacovigilance sont souvent sous-évaluantes (peu de déclarations par rapport aux nombres d'évènements indésirables) et de deux, il existe des alternatives thérapeutiques: ibuprofène, diclofénac ou acide niflumique.

Oui mais ils sont moins efficaces me rétorque-t-on! Peut être. A vrai dire il est difficile de se faire une idée objective à ce sujet. Il y a l'efficacité perçue du patient et l'efficacité objectivé par étude randomisée en double aveugle. Et là pour le coup force est de constater que les dossiers mis en ligne par la HAS sont... légers. Les articles cités en référence sont ou de articles de leaders d'opinion, ou des méta-analyses avec comparaison de d'études évaluant l'efficacité des anti-inflammatoires entre eux par rapport à leur propre efficacité versus placebo. Autrement dit pas d'études kétoprofène versus ibuprofène! Etude qui aurait été sans doute intéressante à mener...

Et ainsi la Revue Prescrire de conclure que les essais relatifs à l'utilisation du kétoprofène dans les lombalgies étaient peu rigoureux, que son utilisation ne diminue pas la consommation de paracétamol dans les lombalgies, et que son efficacité est modeste dans les veinites et de l'arthrose des petites articulations (1-3).

De conclure à une balance bénéfice/risques défavorable... chose que vient enfin de faire l'Afssaps!

(1) Ketum gel à 2,5%
Prescrire 1994; 14 (139): 200
(2) Kétoprofène un gel placebo pour lumbago
Prescrire 1998; 18 (180): 17-18
(3) Ketum gel et lombalgies (suite)
Prescrire 1998; 18 (183): 310-311

Mise à jour le 29 janvier 2010: retour du Ketum
Mise à jour le 4 mai 2010: détail de la décision du Conseil d'Etat
Mise à jour le 28 juillet 2010: le Ketum reste

Vaccins grippaux H1N1

2009-10-21T12:56:00.005+02:00

Préambule: ce billet n'a pas pour vocation d'inciter à la vaccination ou son contraire!

Voici la synthèse établie par la Revue Prescrire, seule revue médicale française indépendante et sans conflits d'intérêts:

Plusieurs vaccins grippaux monovalents inactivés contre le virus H1N1v sont autorisés ou annoncés d'ici la fin de l'année 2009. Ils diffèrent sur plusieurs critères, tels que : type de vaccin (virus entier, fragmenté, ou à "sous-unités"), présence ou non d'adjuvant lipidique (visant à amplifier la réponse immunitaire et à augmenter le rendement de production), présentation unidose ou multidoses, conservateur ou non.

Les agences du médicament ont mis en place des procédures accélérées pour évaluer les données fournies par les firmes et permettre une commercialisation rapide des vaccins grippaux H1N1v. Au 30 septembre 2009, seuls quelques résultats préliminaires d'études d'immunogénicité à court terme chez des personnes en bonne santé sont publiés.

Les vaccins grippaux H1N1v à virus fragmenté ou à "sous-unités" sans adjuvant s'apparentent à ceux habituellement utilisés contre la grippe saisonnière. Selon des résultats préliminaires, la réponse immunitaire a été considérée satisfaisante chez plus des trois quarts de 240 adultes âgés de moins de 65 ans ayant reçu un vaccin H1N1v de ce type. Selon les résultats préliminaires d'une autre étude chez 70 enfants ayant reçu un autre vaccin H1N1v du même type, la réponse a paru, comme prévisible, moindre chez les plus jeunes.

Un vaccin grippal avec adjuvant lipidique MF59C.1 est commercialisé contre la grippe saisonnière depuis plusieurs années. Dans une étude, la réponse a été considérée satisfaisante chez plus des trois quarts de 100 adultes âgés de moins de 50 ans ayant reçu un vaccin H1N1v de ce type. L'adjuvant lipidique AS03 est de composition voisine de celle de l'adjuvant MF59C.1, laissant présumer un effet immunogène voisin.

Au 30 septembre 2009, on ne dispose d'aucune donnée d'évaluation concernant le vaccin H1N1v à virus entier, seul vaccin grippal de ce type.

Dans les études d'immunogénicité chez les adultes, les effets indésirables ont été ceux prévisibles (réactions locales et douleurs musculaires le plus souvent). La fréquence a paru plus élevée avec un adjuvant lipidique. L'adjuvant MF59C.1 n'expose que rarement à des effets indésirables systémiques graves, et bénéficie d'un recul plus important que l'adjuvant AS03.

Chez les nourrissons et les femmes enceintes, la présence d'adjuvant lipidique dans les vaccins grippaux H1N1v soulève des interrogations en termes immunitaires, et d'éventuelles convulsions fébriles du nourrisson.
Une surveillance active des effets indésirables neurologiques, tels que le syndrome de Guillain-Barré, est de mise comme pour tous les autres vaccins grippaux, et surtout avec le vaccin à virus entier.

Une présentation unidose en seringue préremplie prête à l'emploi est préférable pour mettre à l'abri d'une contamination microbienne et des risques liés à un conservateur.

En pratique, bien qu'encore parcellaires, les données disponibles au 30 septembre 2009 justifient une vaccination des personnes à risque élevé de complication grave de la grippe H1N1v, et aussi de celles qui les entourent et qui les soignent. Plusieurs vaccins sont proposés. Le vaccin doit être choisi, selon les disponibilités, pour réduire au minimum les risques d'effets indésirables, notamment chez les nourrissons et les femmes enceintes jugés à risque : c'est-à-dire de préférence un vaccin à virus fragmenté sans adjuvant.

©Prescrire 15 octobre 2009

Vaccin grippal H1N1v fragmenté sans adjuvant: Panenza®
Vaccin grippal H1N1v fragmenté ou à sous-unités avec adjuvant lipidique MF59C.1: Focetria®
Vaccin grippal H1N1v frgamenté ou à sous-unités avec adjuvant lipidique AS03: Pandemix®
Vaccin grippal H1N1v à virus entier inactivé: Celvapan®

Petites réflexions autour de l'éducation thérapeutique

2009-07-12T17:42:00.006+02:00

Depuis que je réponds aux personnes me demandant ce que je fais que je suis master d’éducation thérapeutique, je n’échappe pas à la question : « mais qu’est-ce que l’éducation thérapeutique ? » Mince alors, mais qu’est-ce que l’éducation thérapeutique, au-delà de la simple description pragmatique de l’activité d’éducation thérapeutique du patient ?

L’éducation thérapeutique ne se résume donc t’elle qu’à un transfert de savoirs des professionnel de santé vers les patients au sujet des traitements et de la maladie ? Est-ce des activités organisées, y compris un soutien psychosocial, conçues pour rendre les patients conscients et informés de leur maladie, des soins, de l’organisation et des procédures hospitalières, et des comportements liés à la santé et à la maladie. Ceci a pour but de les aider (ainsi que leurs familles) à comprendre leur maladie et leur traitement, collaborer ensemble et assumer leurs responsabilités dans leur propre prise en charge dans le but de les aider à maintenir et améliorer leur qualité de vie ? (HAS, 2007)

Cette question pose nécessairement la question de la connaissance. Les connaissances, au sens épistémologique constructiviste, sont construites, adaptées, négociées, organisées par les personnes pour faire sens de ce qui se produit ; la connaissance est indissociable du sujet connaissant : elle n’a de sens ni de valeur en dehors de lui (Sarbin & Kitsuse, 1994).
C’est à partir de sa propre expérience du réel que la personne construit sa connaissance : la connaissance ne se trouve ni dans l’objet de connaissance, ni dans le sujet connaissant mais elle se développe dans leurs interactions. Il n’y a donc pas de vérité objective mais une connaissance pragmatique, au sens où elle se révèle progressivement par l'expérience.
De plus, la personne n’accède à l’objet de connaissance que par son propre projet de connaissance, c’est-à-dire par rapport à l’objectif qu’elle s’est fixée en lien avec l’acquisition de nouvelles connaissances. Par conséquent, les connaissances étant fonction du rapport que la personne entretient avec la réalité à travers ses expériences, il n’y a pas une seule réalité mais des réalités multiples qui sont des constructions mentales locales, spécifiques et contextualisées, qui sont élaborées par la personne pour donner du sens au vécu.
La connaissance n’est alors connaissance que si la personne lui accorde une valeur propre. Et, c’est par l’expérience que la personne lui attribue cette valeur en appréciant les conséquences des actions qu’il a élaborées à partir de cette connaissance. La connaissance est alors viable, c'est-à-dire qu’elle permet à la personne de survivre ou d’atteindre un but signifié.
La variabilité des connaissances à propos d’un même objet de connaissance ne signifie pas que les connaissances des uns soient plus vraies que celles des autres et encore moins qu’elles soient figées. En effet, une connaissance viable fonctionne et reste la même dès lors qu’aucune autre expérience ne vient la contredire ou la déstabiliser. Cependant l’échec de la connaissance dans une nouvelle situation, qui crée un déséquilibre entre la connaissance et l’expérience de la personne, permet la résurgence du principe de réalité. Dès lors, les connaissances changent, évoluent et se modifient par réfutation ou adaptation de l’ancienne connaissance. Il y a donc construction d’une nouvelle connaissance, à partir de l’ancienne, qui permet de retrouver l’équilibre.
Le sujet est l’auteur et l’acteur de sa connaissance à travers ses expériences, ses projets de connaissances et ses connaissances plus anciennes.

Mais alors quelle conséquence pour le professionnel de santé ?
Bien au-delà du centrage sur la personne en lui accordant une importance centrale dans la participation et la collaboration du programme d’éducation thérapeutique, cela implique que la connaissance du professionnel de santé éducateur thérapeutique n’est pas plus vraie que celle du patient, même si elle correspond aux savoirs biomédicaux codifiés. En outre, la connaissance dépendant d’un projet de connaissance personnel de la personne, le professionnel de santé éducateur thérapeutique ne peut donc pas définir ce qu’un patient a à connaître. Les programmes d’accompagnement et éducation thérapeutique doivent donc créer les conditions de création des connaissances par le patient selon leur propre projet de connaissance et non basiquement transmettre un savoir codifié inutile à la personne. Cela demande le renoncement de la part du professionnel de santé éducateur thérapeutique à l’autorité de sa propre connaissance, celles-ci n’ayant pas plus de valeur que celles du patient.

Ainsi, l’éducation thérapeutique viserait à rendre la personne autonome, créative et libre.
… au final ne serait-ce pas ce que devrait faire toute éducation ?

Haute Autorité de Santé (2007), Éducation thérapeutique du patient Définition, finalités et organisation

Sarbin T. R. et Kitsuse, J. I. (1994), Constructing the Social, Londres, SAGE Publications Ltd, 270p.

Ils vont faire la connaissance avec nos pieds, oui avec nos pieds!*

2009-05-15T21:09:00.006+02:00

Le pharmacien coordinateur vient d'être rayé de la Loi HPST en seconde lecture au Sénat! Le pharmacien de coordination devait pouvoir renouveler périodiquement des traitements chroniques, ajuster au besoin leur posologie et effectuer des bilans de médications destinés à en optimiser les effets. Que l'ajustement de posologie fasse grinçer des dents... médicales, soit. Mais qu'il en soit de même pour le bilan de médication, non! Car cela revient purement et simplement à nous dire que nous n'avons plus à nous occuper des interactions médicamenteuses. Or cet article n'a pas été retiré du code de santé publique, lui!

Egalement rayé de la carte, le pharmacien comme éducateur de santé: donc si je prends une fois de plus au pieds de la lettre ce que viennent de dire les sénateurs, je n'ai plus à expliquer le fonctionnement d'un aérosol à un diabétique, les précautions innérantes aux anticoagulants, etc... Soit.

Donc en fait, ils résument notre activité à celle de simple logisticien et dispensateur du médicament; autrement dit: épicier du médicament. Je ne peux m'empêcher d'être ambivalent: triste et déçu car j'aime ce métier, je crois en ses possibiltés pour le patient et en colère contre mes pairs (non confrères désormais) qui dérivent de modèle bio-économique (déjà non satisfaisant à mes yeux) au modèle économique; vous noterez au passage que depuis l'attaque de Leclerc il y a un an, les panneaux promotionnels fleurissent dans les officines françaises: MEL a gagné, il nous a attaqué sur les prix, on a répondu sur les prix, nous avons décidé de jouer sur son terrain au lieu de modifier notre pratique en offrant autre chose, au lieu d'inventer une prise en charge pharmaceutique.

Vous éclairez cette suppression par le sénat par le décret du 4 avril dernier qui augmente le seuil à partir duquel un titulaire est obligé d'embaucher un pharmacien adjoint, autorisant l'emploi de personnel moins qualifié (la je vais prendre à travers la figure tous les préparateurs!) précipitant toujours plus vite la pharmacie française vers la prophétie sociologique des Drs. Cebe et Aiach annoncée en 1995 au colloque de Paris de l'Association Internationale de Sociologie: « Dans une version pessimiste et quelque peu caricatural de l’avenir, on peut imaginer le pharmacien [d’officine] pris dans un engrenage pouvant le mener à sa perte : avec la rentabilité de son officine laminée (par des mesures touchant les médicaments prescrits) obligé d’avoir recours à un personnel moins nombreux et moins qualifié tandis qu’il croulerait lui-même sous le poids des tâches administratives, contraint, pour assurer sa survie, à une dérive commerciale inévitable, il pourrait voir la part du temps qu’il est susceptible de consacrer au conseil et au contrôle des prescriptions se réduire dramatiquement, de telle sorte que la remise en question de la légitimité de son monopole se trouverait pleinement justifiée »

Le titre du billet est un clin d'oeil à l'hymne des pharmaciens (attention, âmes sensibles...)
*L' HYMNE DES PHARMACIENS
C'est nous les pharmaciens qui venons vous trouverDu fond des facultés pour vous administrerLes capotes, les forceps, la poudre à faire banderEt la vaseline Codex pour mieux faire pénétrerLa pine dans l'con comme un couteau dans l'beurreLes impuissants baiseront avec ardeur, avec ardeur !Et si quelqu'un nous traite d'épiciers, oui d'épiciersSon cul fera connaissance avec nos pieds, avec nos pieds.
REFRAIN :
Baisons, ma mère,Devant, derrière,Les p'tites pucelles,Les vieilles maquerelles,Les filles de rien,Les sales putains.C'est nous les pharmaciens !
Les littéraires sont des andouilles,Les P.C.B. sont des bizuths, oui des bizuths !Vingt carabins n'valent pas la couilleD'un pharmacien, c'est bien connu, c'est bien connu !
En marchant, en gueulant, en baisantC'est nous les pharmaciens...
Et quand plus tard dans nos boutiquesOn s'souviendra du bon vieux temps. du bon vieux tempsOù nous bandions raides comme des triques.C'était l'époque de nos vingt ans, de nos vingt ans.
Les pharmaciennes ont la peau douceElles épuiseraient un régiment, un régiment !Il la leur faut bien de six pouces,En largeur naturellement, naturellement !
Bien rembourrées devant, derrière,C'est le propre de nos consœurs, de nos consœurs !Un bon pilon dans la matièreNe remplace pas un bon baiseur, un bon baiseur !
Ainsi baisons à tour de rôleCa ne sort pas de la maison, de la maison !Si quelqu'un attrape la véroleLe 606 aura raison, aura raison !

Parce que je la préférais avant!

2009-02-13T18:40:00.004+01:00

Du second degré à méditer...

Les Guignols de l'info, Canal+, 12 février 2009

Devoir de refus de dispenser un médicament

2009-02-11T10:02:00.002+01:00

Ce billet nait, une fois n'est pas coutume, d'un conflit lors d'une conversation avec des amis pharmaciens. Deux blocs s'affrontaient sur le fait de savoir si les pharmaciens avaient le devoir (et le droit) de refuser de délivrer un médicament si ils jugeaient qu'il est nuisible à la santé du patient - ie. interactions contre-indiquées absolues ou relatives, associations déconseillées, contre-indications - alors que le médecin, contacté, maintenait sa prescription.

Voilà la réponse du Code de Santé Publique:
"Lorsque l'intérêt de la santé du patient lui paraît l'exiger, le pharmacien doit refuser de dispenser un médicament. Si ce médicament est prescrit sur une ordonnance, le pharmacien doit informer immédiatement le prescripteur de son refus et le mentionner sur l'ordonnance."*

*Article R4235-61 du Code de Santé Publique

Education thérapeutique et Pharmaciens

2009-02-06T08:45:00.001+01:00

Aujourd'hui j'ouvre le Moniteur des pharmacies du 31 janvier 2009: un article m'attire l'oeil: "Jamais sans mon pharmacien" avec en sous-titre "Un bel exemple de ce dont un pharmacien est capable en matière "d'éducation thérapeutique"".

Intrigué, curieux, intéressé me voilà plongé dans une revue que j'avoue ne jamais lire. Quelle ne fut pas ma déception lorsque je constatai que ce pharmacien, qui a au demeurant eu une très belle démarche, n'avais pas fait d'éducation thérapeutique mais "seulement" un accompagnement en aidant une personne dépressive à retisser des liens sociaux. C'est d'ailleurs à cet moment-là que je percute que dans le sous-titre, l'expression "éducation thérapeutique" est justement entre guillemets!

Cependant, le titre est là... et confirme un peu ce que je commence à intuiter: l'éducation thérapeutique étant à la mode, on la met à toutes les sauces. Cà c'est une chose. Mais je suis en train de me demander dans quelle mesure elle ne va pas être dénaturée par diverses corporations, dont la mienne, pour reconquérir ou un pouvoir ou une légitimité perdue. Car ce qui me sidère à chaque fois que je parle d'éducation thérapeutique avec un confrère, c'est qu'il n'y voit que la formalisation du Conseil Officinal! Autrement dit, une manière de rémunérer les conseils dont nous sommes si fier de dire qu'ils sont gratuits.

A mon sens, les pharmaciens ne peuvent pas en l'état actuel des choses faire de l'éducation thérapeutique car ne serait-ce qu'en donnant une information, ils peuvent avoir l’image de pousseurs à la consommation. C’est ce qui fait écrire à Deccache: « les pharmaciens sont critiqués en raison de l'enjeu et de l'aspect commercial de leur démarche. Qu'il y ait un enjeu financier, nul n'en doute et il est normal. Ce qui est plus nocif à l'image du pharmacien conseiller est le fait que dans certains cas, cet enjeu supplante celui de la santé des patients ». De plus, il y a le problème de l'amalgame avec l'industrie pharmaceutique qui a une image très défavorable en raison de la course au profit.

Deccache A. Le pharmacien éducateur pour la santé réalité ou illusion? Sciences & Officine. 2002(5):8-11.

Tamoxifène et terbinafine... suite

2008-12-04T13:11:00.006+01:00

Je vais réintégrer le service pharmaceutique de l'hôpital de la Croix Rousse pour monter les consultations du suivi médicamenteux des patients transplantés hépatiques.

Or le pharmacien qui va être mon responsable est l'un des maître des intercations médicamenteuses en France. En fait, c'est lui qui m'a formé à leur détection il y a maintenant trois ans... Du coup j'évoque avec lui les deux ou trois interactions "marrantes" que j'ai vu et notamment celle entre le tamoxifène et la terbinafine; et notamment ma difficulté sur le coup: l'interaction n'avait pas été publiée en France à l'époque. Et le comble, c'est qu'elle vient de paraître dans le supplément Interaction Médicamenteuse 2009 de la Revue Prescrire.

Et lui de me répondre: "oui je sais, elle va même être publier sur le thésaurus de l'Afssaps, c'est moi qui l'ait signalée!"

A pouvoirs exceptionnels : devoirs exceptionnels

2008-11-16T11:19:00.016+01:00

Depuis 2002, Le décret n° 2002–39 permet aux mineures d’obtenir la délivrance gratuite et sans ordonnance de la contraception d’urgence en pharmacie. Ce droit de prescription exceptionnel est également partagé avec les infirmières scolaires. Permettez moi d’insister sur le caractère exceptionnel de ce droit de prescription d’un médicament listé (ndla : sur ordonnance) ! En effet, le principe français repose sur le principe éthique de la séparation de la prescription (médecin) et de la dispensation (pharmacien) depuis l’ordonnance de Charles VIII en 1484 !

Le décret prévoit l’obligation de délivrer aux mineures gratuitement et anonymement le « pilule du lendemain » ou Norlevo® après un entretien dasn un lieu confidentiel pendant lequel le pharmacien doit s’assurer la validité de la demande (que le rapport ait eu lieu dans les 72 heures donc que ce n’est pas pour le soir même, qu’il ait été consentant), prévenir des effets indésirables, informer des moyens de contraceptions existants, détecter les croyances relatives aux pilules contraceptives pouvant expliquer un refus de contraception classique, orienter vers un médecin, donner les coordonnées des planning familiaux et des centres d’orthogénies et informer sur les infections sexuellement transmissibles.

Or dans une étude entre juillet 2006 et août 2006 auprès de mineures, le service de gynécologie de Nice (1) a observé que 87% des patientes n’ont pas bénéficié de confidentialité lors de leur demande (celle-ci a été traitée au comptoir, et non dans un local à l’écart des oreilles indiscrètes) et pire : 38% se sont vues refuser leur demande ! Et pour ne pas arranger notre cas, le motif principal de refus (80% des cas) était lié à une exigence de la part du pharmacien de paiement alors que le Norlevo® est gratuit et remboursé pour les mineures ! Les 20% restant étant justifié comme un refus de principe (je considère que ne pas en avoir en stock est par définition un refus de principe) alors qu’il s’agit d’une obligation ! Comme on est plus à çà près : le tiers des patients ont dû justifier de leur âge en montrant leur carte d’identité… alors que la démarche doit être anonyme ; et aucune n’a bénéficié d’une information sur les infection sexuellement transmissibles.

Rappelons que près de 200 000 interruptions volontaires de grossesse (IVG) sont réalisées annuellement en France. Parmi celles-ci, environ 13 000 sont pratiquées chez des patientes mineures (2).

Alors, quel est l’avenir pour les pharmaciens ? On se gausse de vouloir faire de l’éducation thérapeutique alors qu’on n’est pas fichu que faire un entretien accompagnant un droit et un devoir exceptionnel qui nous a été donné parce que nous sommes reconnu comme des professionnels de santé acteurs de santé publique ! C’est d’autant plus navrant lorsqu’on sait que nombre de mes confrères souhaitent un droit de prescription !

Le Norlevo® met très bien en exergue nos contradictions entre notre volonté de vouloir être considérer comme des professionnels de santé responsables (cf. toutes nos campagnes de publicité pour valoriser notre pratique professionnelle) et la dérive épicière à laquelle nous assistons !

Alors, professionnel de santé ou épicier ?

ABBA, Money Money Money

1. Delotte J, Molinard C, Trastour C, Boucoiran I, Bongain A. [Delivery of emergency contraception to minors in French pharmacies]. Gynecol Obstet Fertil. 2008 Jan;36(1):63-6.
2. Nisand I, Toulemon L. Rapport du Haut Conseil de la population et de la famille. Pour une meilleure pre´vention de l’IVG chez les mineures. De´cembre 2006. http://www.social.gouv.fr

Lundbeck fait un chèque de 800.000€ à Lyon1

2008-10-16T09:19:00.010+02:00

Le groupe pharmaceutique Lundbeck annoncé cette semaine s’être engagé à verser 800.000€ sur cinq ans à la Fondation partenariale Lyon 1, dont l’objectif est de soutenir les projets de l’Université en matière de recherche, de formation et de vie étudiante. Cette somme va servir à la création d'une nouvelle chaire avec une tête d’affiche internationale, afin d’assurer la promotion de l’Université Claude Bernard Lyon 1.

Lundbeck est le laboratoire qui commercialise le Seroplex®, cette toute dernière nouveauté qui a révolutionné le traitement de la dépression voilà déjà plus de trois ans, à grand renfort de visite médicale. La nouveauté ? Ils ont réussi à séparer l’énantiomère S-citalopram ou escitalopram du citalpram (Seropram®). L’escitalopram est présenté par le laboratoire lors des visites médicale comme étant plus efficace et ayant un profil d’effets indésirables moindre que le citalopram. Et il s’agit d’une belle réussite commerciale puisque le Seroplex est un des leader sinon le leader du marché aujourd’hui en France. Or une analyse groupée de trois essais cliniques, soit 1321 patients, n’a pas montré de différence statistiquement significative entre le citalopram et l’escitalopram sur l’évolution du score MADS, échelle de mesure de la dépression, à huit semaines de traitement. De plus, le type et la fréquence des effets indésirables du escitalopram sont du même ordre que ceux du citalopram (1). Fortuitement, le Seroplex® est sorti sur le marché quelques mois après la tombée dans le domaine public du Seropram®, lui-même commercialisé par Lundbeck. Le Seroplex® n’apparaît donc pas tant comme une volonté de mieux prendre en charge la dépression que de récupérer des parts de marché.

Lundbeck se serait-il donc payé un leader d'opinion monnayant une chaire?

1. Escitalopram (seroplex®) un isomère du citalopram, sans avantage thérapeutique. Rev Prescr. 2004(250):325-8.

Scénario catastrophe… pas si scénario que çà!

2008-10-14T09:08:00.002+02:00

J’ai lu tout à fait par hasard une communication faite par les Drs. Cebe et Aiach à la conférence de l’Association Internationale de Sociologie de1995.

« Dans une version pessimiste et quelque peu caricatural de l’avenir, on peut imaginer le pharmacien [d’officine] pris dans un engrenage pouvant le mener à sa perte : avec la rentabilité de son officine laminée (par des mesures touchant les médicaments prescrits) obligé d’avoir recours à un personnel moins nombreux et moins qualifié tandis qu’il croulerait lui-même sous le poids des tâches administratives, contraint, pour assurer sa survie, à une dérive commerciale inévitable, il pourrait voir la part du temps qu’il est susceptible de consacrer au conseil et au contrôle des prescriptions se réduire dramatiquement, de telle sorte que la remise en question de la légitimité de son monopole se trouverait pleinement justifiée »

Le problème sous-jacent à cette déclaration est (encore et toujours) notre mode de financement. En effet, les médicaments vignetés (médicaments remboursés par l’Assurance Maladie sur prescription médicale) représentent 85% du chiffre d’affaire. Soit. Ce surajoute une seconde règle moins connues : le nombre de pharmaciens salariés (ou non) dans une officine est défini par la loi en fonction de tranches du chiffre d’affaire de la pharmacie qui ne sont pas proportionnels ; plus le chiffre monte, plus les paliers sont rapprochés. C’est ainsi que nous fonctionnons depuis des décennies. Soit. Le seul hic, c’est que cette seconde règle crée une situation quelque peu ubuesque (notamment lorsqu’une officine vient de passer un palier de chiffre d’affaire) où certains emplois qui sont obligés par le volume de dispensation des médicaments « sur ordonnances » sont payés par les ventes de parapharmacie et de médicaments « sans ordonnances ».

Ce phénomène s’est encore aggravé depuis le début de l’année avec les fameuses boîtes de trois mois. Je m’explique : on vous donne trois mois, le prix industrie est donc trois fois le prix d’une boite. Logique jusque là. Problème : les marges des pharmaciens fixées par l’état sont en dessous de trois fois la marge unitaire parce que le pharmacien est rémunéré suivant le principe de la marge dégressive lissée. Le principe de la marge dégressive lissée est le suivant : pour toute boite de médicament, la pharmacien est rémunéré à 26,1% du prix jusqu’à 22,90€, 10% pour la partie du prix comprise entre 22,91€ et 150€ et enfin 6% pour la partie du prix supérieure à 6%. Il est donc aisé de comprendre que les boîtes de trois mois maintiennent grosso modo le chiffre d’affaire mais font plonger les marges (Petite remarque au passage, est-il logique que nous soyons rémunéré en fonction du prix de vente de médicament en sachant que ce ne ce sont pas les médicaments chers qui sont forcément les pus délicats à manier ?).

De surcroît, courant juin, l’Etat a diminué unilatéralement la marge des grossistes répartiteurs (elle-même fixée par la loi) ce qui a provoqué une baisse du prix du médicament et donc une baisse des marges du pharmacien.

On se retrouve donc dans une situation, fin 2008, où les chiffres d’affaires sont en replis plus ou moins important suivant les zones géographiques (mais çà les patients s’en foutent et s’est bien normal car les pharmacien se font du beurre sur leur santé et qu’ils sont riches) et avec des marges qui plongent beaucoup plus vite (çà s’est inquiétant pour les salariés comme moi, enfin comme j’étais avant d’être en recherche d’emploi). On se retrouve ainsi, encore plus qu’avant à devoir payer des salaires légalement dus au chiffre sur le médicament vigneté avec de la parapharmacie et des médicaments « sans ordonnances » d’où la fuite en avant pour vendre encore plus et faire de l’épicerie. Ceci amène également un éclairage nouveau sur le libre accès des médicaments dans les pharmacies qui n’est pas tant là pour faire baisser les prix par une plus grande concurrence que d’autoriser le pharmacien à augmenter ses rotations sur le médicament « sans ordonnance » afin de compenser la baisse des marges.

Dès lors la légitimité de notre monopole n’est plus justifiée.

Voilà comment les pharmaciens seront les victimes des réformes comptables de l’Assurance Maladie, d’autant que personne ne veut prendre à bras le corps notre réforme du mode de rémunération qui ne peut qu’être lié à la qualité de notre exercice… et encore moins nos syndicats… parce que ce ne sont que des syndicats de titulaires !

NB : je ne veux pas défendre ceux qui veulent de toute façon faire de la pharmacie une épicerie mais expliquer pourquoi ceux qui croient encore en la noblesse de notre profession vont prendre du plomb dans l’aile les mois qui viennent.

Quand le pharmacien veut faire de l'éducation thérapeutique

2008-09-20T10:46:00.005+02:00

Jeudi matin, mon portable sonne: Catherine Tourette Turgis m'annonçait (personnellement) qu'elle venait de donner un avis favorable à ma candidature pour son Master 2 Ingénierie de l'Education Thérapeutique; donc voilà je serais rouennais une semaine par mois.

Et cette annonce tombe à pique: en effet, la semaine prochaine est la dernière dans ma pharmacie actuelle; elle vient d'être vendue... sans moi. C'était donc une opportunité pour moi de sortir de l'officine dont l'atmosphère me paise quelque peu ces derniers temps.

Tout çà pour tout simplement donner une brochure à une patiente sur l'ostéoporose? Pas vraiment! Le concept "brochure" est actuellement la tendance en médecine: transmission d'informations formatées à un patient sans évalution de ses besoins et de l'impact, le tout de manière très verticale sur le modèle enseignant/élève qui fait des ravages en terme d'observance thérapeutique

Qu'attends-je donc de cette formation? En étant trivial, je dirais: ne pas le patient comme un simple pot qui ingurgite une quantité incomparable de molécules qui adorent jouer les unes avec les autres!
Il s'agit d'accompagner le patient et ses proches en prenant en compte les dimensions éducatives, psychologiques, éthiques et sociales nécessaires à l’atteinte des objectifs thérapeutiques, d'aider un patient à développer sa propre intention d’adhérer à son traitement. Mais il permet aussi d'acquérir les compétences plus logistiques liées à l'élaboration, à la mise en place et à l'évaluation d'une démarche d'éducation thérapeutiques.

En fin voilà, un nouveau commence...

Modification de la déclaration de conflits d'intérêts

2008-09-17T20:11:00.001+02:00

J’ai particpé voilà quinze jours à une étude marketing de l’institut IPSOS au profit de NOVARTIS.

Les objectifs étaient de définir la meilleure stratégie de vente aux pharmaciens de médicaments soumis à prescription dans le cadre des achats directs aux laboratoires et de se prononcer sur les noms de nouvelles spécialités.

J’ai été rémunéré à hauteur de 130€.

Votre pharmacien un professionnel de santé ou un commerçant comme les autres ?

2008-09-17T18:53:00.011+02:00

Ce qui est bien avec les vacances, c’est qu’on peut exploiter les étudiants… et là en l’occurrence c’est la fille de ma patronne qui vient nous aider au rangement avant de recommencer la fac sous peu [ndlr : « elle fait son droit »]. Mais bon, il n’empêche que certains patients lui tendent leur ordonnance ; elle leur répond qu’elle n’est pas pharmacienne et nous passe la suite (je note au passage une découverte fondamentale : la transmission du savoir et des compétences est génétique !.. passons). Mais cette fois, la réponse est toute autre :

« Auf ! Il n’y a qu’à lire la liste ! lui répondit la patiente, un brin impertinente (enfin à mon goût)
- Je vais quand même m’en charger… » rétorquais-je et elle me tendit les deux ordonnances.

La première concernait du tamoxifène 20mg (NOLVADEX®), traitement préventif des récidives ou traitement des carcinomes du sein des formes évoluées avec progression locale et/ou métastatique ; on peut pas dire que ce sont des Smarties®… (dans ce cas précis, c’était le traitement de prévention des récidives qui dure cinq ans après le traitement du cancer)
Et intérieurement, vu qu’elle venait de sous-entendre que je n’étais bon qu’à poser une boîte sur un comptoir, qu’elle aurait très bien pu allé chercher elle-même, que je suis rancunier comme un poux, que je n’ai plus de boulot dans dix jours, et que je préfère manger mon plat de vengeance bien chaud, je me suis dit « tu vas voir, à tout les coups, quand tu va lire la seconde ordonnance, tu vas y trouver une belle interaction ! » Pas loupé ! La seconde ordonnance était pour de la terbinafine 250mg(LAMISIL®), un traitement pour les mycoses des ongles. Je ne prends même pas la peine de sortir les boîtes et la prévient que je vais contacter son médecin généraliste pour un éclaircissement.

« Ce n’est pas la peine, le Dr R. est un très bon médecin, il sait ce qu’il fait ! me rétorqua-t’elle
- Je vais quand même l’appeler. » Dans ces cas là ; il faut garder son calme… même si on a envi de lui balancer sa carte vitale à la figure… çà demande un gros effort, croyez-moi !

Je contacte le médecin. Il me répond avoir vérifié au Vidal® si il n’y avait pas d’interaction entre le tamoxifène et la terbinafine. Certes, elle n’est pas au Vidal®, mais la terbinafine est un inhibiteur du cytochrome 2D6. Or le tamoxifène est transformé en un métabolite actif, le 4-hydroxytamoxifène dont l'activité anti-estrogène est puissante : son affinité pour les récepteurs de l'estradiol (cible du traitement de prévention des récidives) est en effet 100 fois supérieure à celle de la molécule-mère ! En gros, c’est lui le plus important et le fait de prendre en même temps de la terbinafine fait qu’il est moins présent dans le corps car moins produit. Donc le traitement pour la prévention de la récidive du cancer du sein est moins efficace.
Là-dessus, le médecin me demande si j’en suis sûr après un petit silence qui voulait dire y-en-a-marre-des-pharmaciens-ils-trouvent-toujours-une-interaction-quelque-part. Je lui réponds qu’évidemment, qu’il peut trouver l’information sur le site de la pharmacovigilance de Genève, et que si il a un doute, je peux contacter le Centre Anticancéreux Léon Bérard pour confirmation. Dès lors, il décida de supprimer sa prescription et la remplaça par un traitement local.
La patiente hésita à prendre le nouveau traitement… et partit amer voire en colère.

En conclusion, je viens de passer pour un empêcheur de tourner en rond rancunier présomptueux puisqu’il s’est cru plus intelligent qu’un médecin. Je risque aussi d’avoir fait fuir une cliente.
Si on voit un peu plus loin : combien même je n’ai pas sauver la vie de cette dame, ni l’ai soigné d’ailleurs, j’ai simplement sauvegardé le traitement essentiel. Il y a bonne pratique de prescription.
Et ben cette histoire a coûté de l’argent à la pharmacie car, au final, je lui ai délivré une boite de LOCERYL® à 29,87€ à renouvellement tous les mois et demi voire deux mois au lieu d’une boite de terbinafine à 32,31€ à renouvellement mensuel (à quand la rémunération à l’acte !); j’ai peut-être perdue un cliente ; et non des moindre je me suis quasiment fait engueuler et donc j’ai été de mauvaise humeur toute la journée ! Alors que si elle était allez voir un confrère ou si tout simplement, une autre personne de l’équipe l’avait servi, tout ceci ne serait pas arrivé… Au fond c’est toujours un peu la même histoire (ici, ici et là et pis là et ici), on veut juste être reconnu pour ce qu’on sait faire. Les gens nous voient comme des « petits médecins pour la bobologie » alors que personnellement, çà c’est n’est pas mon job : mon job c’est le médoc, et m’assurer qu’il soit bien prescrit, bien pris et qu’il agisse correctement !

C’est pourquoi je terminerais par cette phrase de Djamel Debbouze (grand philosophe s’il en est) entendue ce matin à la radio su France Info : « Il faut être prétentieux, à condition d’être à la hauteur de sa prétention »

NB de décembre 2008: l'interaction va être publiée en France dans le Thésaurus des Interactions médicamenteuses de l'Afssaps et se retrouve également dasn le supplément 2009 Interactions médicamenteuse de la Revue Prescrire.

Retour de vacances ... avec pharmacocinétique!

2008-09-14T20:33:00.002+02:00

15 jours en Europe de l’Est : Budapest, Vienne et Prague. Ne plus penser à rien… surtout pas à la pharmacie. Mais là voilà qui me rattrape au retour ; vol Londres Stanted-Lyon Saint Exupéry n°3193, Le Monde® du 23 août 2008 :

La médecine personnalisée devra prendre en compte le génome, et non l'ethnie, de chacun
Pour proposer des traitements adaptés aux individus, il vaut mieux s'appuyer sur leurs caractéristiques génétiques propres plutôt que sur leur appartenance ethnique ou supposée raciale.
C'est le conseil formulé par Pauline Ng et ses collègues de l'équipe du généticien et homme d'affaires Craig Venter (Rockville, Etats-Unis) dans un article mis en ligne mardi 19 août, à paraître en septembre dans la revue Clinical Pharmacology & Therapeutics.
La formule paraît enfoncer une porte ouverte, mais il faut avoir à l'esprit que l'agence américaine du médicament avait autorisé, en juin 2005, la mise sur le marché d'un traitement de l'insuffisance cardiaque, le BiDil, en le réservant à un groupe ethnique particulier, les Afro-Américains. Entièrement séquencés, les génomes de Craig Venter et du Prix Nobel James Watson ont été mis dans le domaine public. Pauline Ng et ses collègues ont étudié chez ces deux individus, classés selon la terminologie américaine dans la catégorie "caucasien", six gènes jouant un rôle-clé dans la manière dont les médicaments sont métabolisés.
Différentes versions de ces gènes existent avec des fréquences variables selon les ethnies. Mais les différences génétiques retrouvées entre Venter et Watson sont suffisantes pour prédire que le docteur Venter va très bien métaboliser des médicaments tels que des antidépresseurs ou un anticancéreux, le tamoxifène.
Au contraire, le docteur Watson sera moins performant dans ce domaine. Il présente d'ailleurs, pour l'un des gènes étudiés, une version rare chez les "Caucasiens", mais fréquente parmi les populations d'Asie de l'Est.
Paul Benkimoun

De quoi parle-t-il ? Tout simplement de la toute dernière nouveauté : les cytochromes ! Ces mécanismes de détoxifications qui inactivent (ou activent dans certains cas) les médicaments, qui sont propres à chaque individus…et qui sont enseigner en pharma depuis au moins une bonne dizaine d’année ! Enfin, je me réjouis de voir que la pharmacocinétique intéresse enfin mes confrères médecins… je me souviens d’ailleurs d’une communication au congrès de pharmacie clinique français traitant de ce domaine en application au trithérapies antiHIV… voilà bien quatre ou cinq ans…

Bon j’arrête, à charge de revanche…

Nouvelle syndication

2008-08-09T12:24:00.002+02:00

Pour des raisons techniques, j'ai mis en place une nouvelle syndication pour le blog... voici le nouveau lien.

Petite algarade pour une poussée dentaire

2008-08-09T11:19:00.007+02:00

Petite histoire de comptoir qui met toujours de bonne humeur avant de partir en vacances…

Au détour d'une promenade au parc de la Tête d'Or, une grand-mère entre avec sa petite fille de 4 mois et me demande des suppositoires de Chamomilla Vulgaris 9CH: la petite connaissait sa première poussée dentaire.

Un conseil pour les poussées dentaires est toujours très épineux... en effet, tout le monde a sa propre petite expérience et pour le coup il vaut mieux en rester aux basiques pour éviter toute crispation!

Ainsi, je demande si la petite semble avoir mal et si elle a de la fièvre. Et si c'est le cas, je précise que l'antalgique et l'antipyrétique de référence reste encore et toujours le paracétamol. Réaction immédiate de la grand-mère: "Ah çà! Sa mère est ostéopathe, je doute vraiment qu'elle veuille lui donner du paracétamol!" Aïe, ce que craignait se dessinait... je ne relève pas et lui souhaite une bonne journée. "Et, si elle a mal, je peux lui donner du CEPHYL®*?" Mon sang ne fait qu'un tour:
« - surtout pas! un comprimé de CEPHYL® contient 330 mg d'aspirine†!
- Mais c’est pourtant ce que prend ma fille, et çà marche très bien ! Et c’est fabriqué par Boiron !?
- Oui madame, c’est bien fabriqué par les laboratoires Boiron, çà contient effectivement des souches homéopathiques mais aussi et surtout de la bonne vieille aspirine… à des doses toxiques pour votre petite fille ! »
Furieuse, elle me lance un « vous devriez avoir honte de vendre de faux médicaments homéopatiques ! » et s’en va…

Entendons-nous bien, je ne veux pas dénigrer les personnes préférant une approche thérapeutique naturelle, je note simplement que le glissement des thérapeutiques naturelles à la médecine allopathique est assez souvent délicat.

Bilan : je passe encore et toujours pour un type voulant vous empoisonner avec mes médicaments chimiques. Bon çà c’est pas trop grave, le principal, c’est que la petite n’aura pas de CEPHYL® ! Ceci est un bon exemple du danger des médicaments en libre accès: les compositions des médicaments restent encore trop hermétiques d'autant que les laboratoires vont user et abuser de leur nouveau droit à faire de la publicité grand publique; la composition du médicaments et sa dangerosité s'effaçant devant une image idéalisée.

* CEPHYL® :Acide acétylsalicylique 330 mg ; Caféine 36,6 mg ; Belladone, teinture 0,004 µg ; Iris, teinture 0,004 µg ; Noix vomique, teinture 0,004 µg ; Spigélie anthelmintique, teinture 0,004 µg ; Gelsemium, teinture de racine 0,004 µg
† dose d’aspirine pour un nourrisson : 15mg/kg/6h maximum

Cercles de qualité suisses

2008-08-04T20:41:00.010+02:00

Lorsque j'avais évoqué la possibilité de groupe de réseaux locaux de soins coordonnés par des pharmaciens, j'avais au mieux attiré l'ironie, au pire les foudres de l'Olympe!

En 1997, des médecins et pharmaciens suisses ont décidé de s'organiser en petits groupes de travail bénévole: les Cercles de qualité. Le but de ces petits comités est d'améliorer la qualité des soins et d'assurer un formation continue fiable, libre de toute pression venant des industries pharmaceutiques. Le pharmacien, coordinateur du réseau, suit un programme de formation suivant le principe de l'evidence based medecine (médecine fondé sur des faits prouvés). Puis, le partage de l'information se fait autour de dossier-patients choisis par les médecins généralistes du réseau, lors de la réunion du Cercle de qualité. Le but est d'obtenir un consensus local grâce aux consensus internationnaux pour adopter la stratégie thérapeutique la mieux appropriée au patient tout en étant la moins coûteuse.

Pour la période 2004-2006, les Cercles de Qualité des cantons de Fribourg et de Valais ont permis une économie de 3,2 millions d'euros. Cela représente une économie moyenne d'environ 12 000€ par an et par médecin volontaire. Petite extrapolation rapide: il y a environ 100 000 généraliste en France; il s'agirait donc d'une économie potentielle 1 milliard 200 millions d'euros... Mme Bachelot cherchait combien avec ses franchises médicales et la taxation des mutuelles?

Cette expérience présente un intérêt non négligeable autant pour les économies potentielles pour l'Assurance Maladie que pour la valorisation de ma profession. Néanmoins, je suis quelque peu déçu de ne pas trouver de données sur l'efficacité de cette initiative sur la survenue des effets indésirables, notamment ceux ayant entraînés une hospitalisation. Il est bon de rappeler qu'en France, il ya 143 915 hospitalisations dues à des effets indésirables soit 1 480 885 journées d'hospitalisations!

Affaire à suivre donc...

Quelques liens:
Prescrire: Cercles de qualité médecins-pharmaciens suisses : intérêt confirmé
EBM Journal
pharmaSuisse
Université de Liège

Actifed®... vous avez dit anodin?

2008-06-12T12:57:00.006+02:00

L’enquête relative aux effets indésirables des médicaments vasoconstricteurs par voie orale et nasale, menée par le Centre de Pharmacovigilance de Toulouse, vient d’être communiquée par l’AFSSaPS. Cette enquête concerne entre autres la pseudoéphédrine, médicament ne nécessitant pas de prescription médicale, et qui pourrait être concerné par la levée du monopole pharmaceutique ; elle est plus connu sous les noms ACTIFED®, HUMEX Rhume®, DOLIRHUME®, NUROFENRHUME®, RHINADVIL® etc…

Cette enquête fait suite à la notification d’infarctus du myocarde chez des sujets jeunes et sans facteurs de risques ! Ainsi, 206 observations comportant 296 effets indésirables cardiaques sont survenus chez des patients d’âge moyen de 39,6 ± 16,6 ans. Ces effets indésirables ont été jugés graves dans 31% des cas et les patients ont gardé des séquelles dans 4,9% des cas. L’évolution a été fatale dans 1,5% des cas : 8 infarctus du myocarde ont été décrit, 6 patients avaient des coronaires saines et 4 n’avaient aucun facteur de risque cardiovasculaire !13 AVC et 5 hémorragies cérébrales ont également été notifiées sur 47 déclarations d’effets indésirables neurologiques. L’évolution fut fatale dans 2 cas.

Le nombre d’effets indésirables est moindre lorsque le vasoconstricteur est utilisé par voie nasale*. En effet, 104 effets indésirables cardiaques ou neurologiques ont été rapportés pour la voie nasale contre 194 pour la voie orale. De plus les vasoconstricteurs utilisés par voie nasale ne provoquent pas d’effet rebond à l’arrêt du traitement, ni de rhinites iatrogènes.

Un mésusage du médicament fut rapporté dans 28% des cas ! Ainsi, les patients prenaient deux vasoconstricteurs, ce qui est une contre-indication formelle ! Cette contre-indication a été délivrée 29861 fois au premier trimestre 2006 pour la seule région Rhône Alpes! (1) Le nombre élevé de prescriptions inappropriées a montré que certains prescripteurs et dispensateurs méconnaissent les risques liés à l'utilisation de ces produits malgré les résultats d'une enquête de pharmacovigilance de 1995. L'information des prescripteurs et des dispensateurs sur les résultats des évaluations menées par les organismes de pharmacovigilance ou par les autorités sanitaires est une nécessité (1). Cependant, ma pratique professionnelle fait que je sais à quel point il est difficile de faire respecter les contre-indications des vasoconstricteurs auprès et des médecins et des patients. En effet, ces médicaments étant perçus comme anodins, leurs précautions d’emploi sont traitées avec mépris ! Une mise à disposition en libre accès ne ferait qu’accroître ce phénomène. De plus, ceci est également symptomatique de l’abandon du pharmacien face à la contre-indication. Je rappelle au passage que le pharmacien est responsable in solidum avec le médecin. Ainsi, le pharmacien peut refuser d'exécuter l'ordonnance s'il l'estime nécessaire. Il assume alors la responsabilité de ce refus. Les tribunaux sont d’ailleurs très exigeants à l'égard du pharmacien, plus que les patients et les médecins. Donc, le pharmacien qui refuse d'exécuter une ordonnance parce qu'elle présente un caractère dangereux ou parce qu'elle ne respecte pas l'article R 5194 CSP ne peut être condamné sur le fondement de l'article 36 de l'ordonnance de 1986 (avant art 37-1 ord. 1945) pour refus de vente. Le pharmacien est un acteur privilégié de la pharmacovigilance.

L’incidence de ces effets indésirables restent néanmoins faible. Cependant, ils sont à contrebalancer avec le caractère bénin du rhume. 21 AVC et infarctus du myocarde justifient-ils l’usage de vasoconstricteurs dans le traitement du rhume ? Il est bon de rappeler le caractère viral du rhume. En conséquence, son traitement repose essentiellement sur des mesures d’hygiène avec le lavage des fosses nasales avec du sérum physiologique, un mouchage et un lavage des mains réguliers. Des inhalations peuvent également est conseillée (sous réserve des contre-indications liées à certains produits épileptogènes) pour décongestionner le nez. Le paracétamol seul peut être utilisé en cas de fièvre associée. L’immense majorité des rhumes guérit spontanément en 10 jours. Néanmoins, vous conviendrez que nous passons pour de mauvais pharmaciens si on vous conseille tout cela à la place du bon vieil ACTIFED® !

En pratique, le pharmacien doit détecter les facteurs de risque : tabac, cardiopathie, hérédité familiale, association à un oestroprogestatif. Outre le rappel du bon usage des vasoconstricteurs à usage décongestionnant, nous devons insister sur l’inutilité et la dangerosité de l’association de deux vasoconstricteurs même administrés par deux voies différentes. Enfin, nous devons nous attachez à éduquer les patients à la santé : de plus en plus de médicaments autrefois « listé » deviennent accessibles sans ordonnances au risque de voir se multiplier les boites dans les pharmacies familiales et le risque d’erreurs.

*tous les médicaments vasoconstricteurs par voie nasale sont sur prescription médicale

(1) URCAM Rhône Alpes
Nombre d’AFCI retrouvée au 1er trimestre 2006 dans la Région Rhône Alpes
2006
(2) Perearnau P, Hessemann H, Weill G
Le recours aux vasoconstricteurs dans les affections ORL bénignes de l'enfant : une pratique banale aux risques sous-estimés
Rev Med Ass Maladie 2003;34,1:33-40

Champix®: en voilà trop!

2008-06-05T18:11:00.006+02:00

Une nouvelle restriction d’utilisation de la varénicline a été émise le 16 mai dernier par la FDA. Ainsi, la FDA met en garde contre les possibles changements d’humeur et de comportement pouvant aggraver ou favoriser la récurrence de troubles psychiatriques, pendant et près le traitement !

En février 2008 déjà, l’AFSSAPS émettait un plan de gestion des risques pour la varénicline suite à l’analyse de données de pharmacovigilance qui montraient une augmentation des idées suicidaires et des tentatives de suicides pour les patients traités par varénicline.

Bien que son efficacité ait été démontrée dans diverses études versus placebo, aucune étude ne la comparée versus nicotine, dont les effets indésirables sont bien connus et acceptables dans le cadre d’un sevrage tabagique. Il semblerait d’ailleurs que son efficacité ne soit pas supérieure à la nicotine. (1)

Plus grave à mon sens : alors que la publicité directe pour un médicament sur prescription médicale est interdite en France des raisons évidentes de santé publique, Pfizer, laboratoire commercialisant le Champix®, a contourné cette loi et s’est associé à la diffusion d’un spot publicitaire incitant à l’arrêt du tabac. Quand on connaît les risques de la varénicline!

Enfin, prendre un comprimé ne doit pas occulter la difficulté de l’arrêt du tabac. En effet, bien que la dépendance biologique à la nicotine puisse être prise ne charge par des moyens médicamenteux, il ne faut omettre la dépendance sociale et comportementale au tabac qui nécessite un investissement personnel avant, pendant et après le sevrage, avec l’aide la plupart du temps d’un diplômé en tabacologie.

En conséquence, le traitement par varénicline des patients souhaitant arrêter de fumer doit rester occasionnel et de seconde, voire troisième intention.

(1) La Revue Prescrire
varénicline-Champix®. Sevrage tabagique: pas mieux que la nicotine
La Revue Prescrire 2006, 276: 645-648

L'ouverture du capital... pour les médecins!

2008-06-05T16:59:00.003+02:00

Lu dans la presse médicale aujourd'hui:

La fronde médicale contre l'ouverture du capital
«La santé ne doit pas devenir une marchandise livrée aux spéculations financières avec des processus de concentration et une recherche de rentabilité immédiate incompatibles avec la proximité que les médecins offrent aux patients.» Cette déclaration inédite annonce la fronde commune de l'Ordre national et quatre syndicats médicaux (CSMF, SML, MG-France et FMF). Dans un texte écrit ensemble, les signataires veulent appeler le gouvernement à protéger le secteur de la santé «du diktat de la commission européenne». «L'Europe demande à la France de modifier sa loi sur les sociétés d'exercice libéral (SEL) pour ouvrir leur capital aux financiers. Il y a quinze jours, la France a accepté de régulariser par rapport au droit européen», commente le Dr Martial Olivier-Koehret, président de MG-France. «Pour le moment, cette demande ne concerne que les laboratoires d'analyses constitués en SEL, ajoute le Dr Olivier-Koehret. Mais on imagine que les médecins généralistes regroupés pourront être aussi la cible d'une stratégie financière d'intégration.» «Si les fonds de pension sont propriétaires de nos outils de travail, il y aura forcément un impact direct sur notre pratique professionnelles. Face à cette marche forcée, les signataires demandent au gouvernement et au parlement de maintenir la réglementation qui «jusqu'à présent a garanti la qualité des soins et l'indépendance professionnelles». Pour le Dr Olivier-Koehret, la meilleure solution consiste à «sortir la santé du domaine du service».
LOAN TRANTHIMY, Impact médecine, 05/06/08

Je me souviens que des médecins m'avaient rigolé au nez lorsque je leur avait dit, voilà deux mois, qu'après nous ils seraient les prochains sur la liste. Non, ce n'était pas possible: ils étaient des professionnels de santé. Sic.

A l'heure où la santé de nos compatriotes est prête à être sacrifiée sur l'autel du profit, serrons-nous les coudes pour défendre notre indépendance qui seule garantit la qualité.

Pourquoi le générique Dextropropoxyphène Paracétamol Winthrop est moins efficace que le Di-Antalvic

2008-05-20T09:13:00.007+02:00

"Je veux le vrai! Celui que vous m'avez donné la dernière fois ne fait rien!" Voilà la réaction véhémante d'une patiente suite à l'utilisation du Dextropropoxyphène Paracétamol Winthrop que j'avais substitué au Di-Antalvic.

Pour le coup, me voilà totalement stupéfait! Pourquoi? Parce que le Dextropropoxyphène Paracétamol Winthrop et le Di-Antalvic sont tous les deux fabriqués par le groupe Sanofi, et tous les deux issus du même dossier d'Autorisation de Mise sur le Marché; autrement dit, là, c'est la même gélule qui se trouve dans deux boîtes différentes.

Alors pourquoi cette différence d'efficacité? Pour cela, il faut reprendre tout le parcours de la patiente.

L'adage veut qu'on aille déjà mieux lorsqu'on est dans la salle d'attente du médecin. Le traitement commence dès la consultation médicale. Il est établi que la confiance, pierre angulaire de la relation entre le médecin et son patient, conditionne la réussite du traitement. Cet aspect est renforcé par le rituel de l'examen médical (un médecin est-il compétent lorsqu'il ne vous prend pas la tension?) et la rédaction de l'ordonnance. Une ordonnance rédigée sur petit format avec un stylo à plume a plus d'impact qu'une prescription rédigée sur papier A4 à l'aide d'un traitement de texte. Le patient perçoit inconsciemment une réelle application du savoir et pense être mieux pris en compte dans son individualité. La boîte Di-Antalvic étant la matérialisation de toute ces interactions de la relation médecin-patient.

En changeant le nom du médicament, le pharmacien déprécie le traitement puisque ce dernier ne correspond plus à l'aboutissement de la consultation médical et au savoir du médecin. Les patients ont aussi réellement du mal à avoir la sensation d'être aussi bien soigné avec un médicament qui coûte moins cher. Cette sensation prend racine directement dans notre société où ce qui est plus cher est mieux. Et ceci entre en résonnance avec le fait que la santé est un bien précieux qui ne mérite aucune économie de notre part.

En outre, dans le traitement de la douleur, au vu des essais cliniques, l'effet placebo représente environ 50% de l'effet du médicament.

Enfin, tout comme le médecin est aujourd'hui au goulot d'étranglement des problèmes sociaux, le générique cristallise la colère des patients face au démantellement progressif de l'Assurance Maladie. Face au générique, ils peuvent encore ne pas subir et exprimer leur mécontentement en le refusant contrairement aux déremboursements, où ils ne peuvent être que passifs.

En subsituant le Di-Antalvic, j'ai bousculé toutes ces croyances qui conditionne notre regard et notre ressentit du monde. Alors oui, je comprends pourquoi le Dextropropoxyphène Paracétamol Winthrop est moins efficace que le Di-Antalvic, alors qu'ils sortent du même tonneau.

"Corporatiste! Et pourquoi y'a que toi qui peux en vendre?"

2008-05-15T11:07:00.012+02:00

« Corporatiste ! » Voilà la nouvelle insulte à la mode ! Oui, j’appartiens à une corporation qui existe depuis 1536. Oui, je paie 210€ chaque année pour avoir le droit de travailler. Oui, nous avons le monopole sur le médicament.

Mais ce que beaucoup de personnes ignorent que le monopole pharmaceutique en France est total. Cela signifie que toutes les étapes de la vie du médicament, de sa conception à sa dispensation au patient en passant par sa fabrication et sa distribution, sont sous la responsabilité d’un pharmacien. Mais il va plus loin puisqu’il faut être pharmacien pour posséder des parts dans une pharmacie d’officine et un pharmacien ne peut posséder des parts dans plus de deux autres pharmacies.

Ces dispositions concernant le monopole pharmaceutique ont pour but de limiter les pressions financières sur l’exercice professionnel et ainsi garantir un minimum d’éthique. Cette éthique concerne entre autre l’approvisionnement en médicaments. En effet, notre système est tellement verrouillé que la France n’a pas connu de scandales quant aux médicaments contrefaits. En juillet 2007, une alerte est lancée suite à la découverte de la circulation en Grande-Bretagne (pays où la pharmacie est totalement libéralisée) de lots contrefaits de PLAVIX (médicament préventif de l’athérothrombose en cas d’infarctus du myocarde et d’accidents vasculaires cérébraux) et de CASODEX (médicament indiqué dans le traitement du cancer de la prostate). Ces produits, déficients en principes actifs portaient les mêmes numéros de lots que ceux devant circuler en France. La France retira du marché les « vrais » lots par précaution.

Les notions de monopole et de responsabilité sont indissociables ; la communauté pharmaceutique en est la garante.

"T'as encore fait une bourde!"

2008-04-28T09:53:00.001+02:00

Une idée me trottait dans la tête depuis que je suis arrivé dans ma nouvelle pharmacie… les initier à l’assurance qualité !

Me voilà donc parti la fleur au bout du fusil leur annonçant la mise en place d’un nouvel outil : Le Cahier ! Ce petit cahier d’écolier aura la lourde tâche de recenser toutes les erreurs de dispensation de la pharmacie : dispensation de la mauvaise spécialité (médicament), du mauvais dosage, erreur de substitution pour un générique, erreur dans le nombre de boîte délivrées au patient, interactions ou erreurs de posologies non signalés.

Levée de bouclier immédiate ! Eh oui, j’allais faire du flicage ! Erreur d’appréciation de mes collègues : deux petites notions ont permis de faire de moi un "bon" pharmacien ; savoir dire « je ne sais pas » et « je me suis trompé » (cher Dr Charpiat je vous en remercie énormément).

Le but est de détecter les récurrences, d’identifier la cause de l’erreur récurrente (méconnaissance des dosages existants, des génériques, erreur de rangement, etc) et de définir la stratégie pour la corriger ; tout simplement !

Eh ben, c’est pô gagner !
La culture de la gestion de l’erreur est dure à inculquer en France où nous sommes conditionné dès l’école à être sanctionné en cas d’erreur ; l’adage suivant lequel on apprend tous de nos erreurs n’est pas si évident que çà…

4,6% de boites de médicaments dispensées depuis le 1er janvier

2008-04-23T12:45:00.003+02:00

Selon la Fédération des syndicats pharmaceutiques français, on observe une diminution du nombre de boites de médicaments dispensées. Cette diminition s'explique et par les franchises médicales et par les dérembouresements succéssifs.

Un responsable syndical fut interviewé ce mation sur France Info; il demandait un révision de la marge rémunérant les pharmaciens d'officines.

Non, non et non! Cessons aves ces batailles mercantiles d'arrière-garde! Demandons une modification de notre mode de rémunaration! Ayons une rémunération forfaitaire à l'ordonnance, qui prenne en compte la difficulté de la dispensation. La rémunération doit tenir compte de l'analyse pharmacologique et de l'éducation thérapeutique du patient!

Il s'agit de la seule manière qui puisse nous permettre d'affirmer notre statut de profession libérale de santé sur notre statut de commerçant; et ainsi de revaloriser l'image de notre profession!

Cà va saigner !

2008-04-18T13:04:00.001+02:00

«- Bonjour monsieur, je voudrais de l’hémoglobine s’il vous plait.
- Ah non, madame, çà pour le coup, c’est chez M. Leclerc, rayon boucherie !»

Parce que çà fait toujours du bien de rire aux éclats…

ps : elle désirait de l’éosine…

Les 764 fois où le pharmacien est visible

2008-04-16T20:04:00.003+02:00

Aujourd’hui encore une personne, souhaitant faire une petite plaisanterie, s’est gentiment proposée de me remplacer.

Et oui ! Un pharmacien, c’est un épicier tout juste bon à sortir la bonne boite, au bon nombre.

Voici une étude qui fut présentée au Symposium Médical des Erreurs Médicamenteuses du 1er avril 2008. (1)
Elle porte sur 84 pharmacies lyonnaises et couvre une période de 3 mois. Durant cette période, les pharmaciens ont contacté les prescripteurs :
- 334 fois pour une interaction médicamenteuse
- 368 fois pour une confirmation de posologie
- 32 fois pour une erreur de prescription (le médicament prescrit n’était pas le bon ; par exemple CELEBREX -anti-inflammatoire- à la place de CELECTOL -antihypertenseur-)
- 30 fois pour déclarer un effet indésirable nécessitant une consultation médicale
Soit 764 appels.

Le rôle du pharmacien est peu visible : nous effectuons la démarche intellectuelle de vérification de l’ordonnance (administratif, posologies, interactions, vérification de l’historique médicamenteux) en 40 secondes. Il est clairement impossible de valoriser aux yeux du patient ces 40 secondes quand ce dernier vient d’avoir une consultation médicale de 20 minutes ! Cette étude a le mérite de mettre en lumière notre exercice.

(1)Catala O., Prunet-Spano C., Barrallon S.
Appels téléphoniques des officines vers les prescripteurs
Symposium Médical des Erreurs Médicamenteuses
1er avril 2008

Se soigner en France ne sera jamais un luxe

2008-04-15T10:19:00.022+02:00

Annoncée pour dans un mois, la réplique des pharmaciens à la campagne de Leclerc sur les médicaments a été publiée dans la presse plus tôt que prévu.

«Non Mr L. : se soigner en France ne sera jamais un luxe », clament l´Union des syndicats de pharmaciens d´officine (Uspo), l’Union nationale des pharmacies de France, l’Association nationale des étudiants en pharmacie de France, les groupes Pharmacien Giphar, Plus Pharmacie, PHR et Pharma Référence.

« Oui, vous êtes riche de votre expérience dans la grande distribution. Mais avant de prétendre pouvoir baisser les prix des médicaments que vous n´avez pas, baissez déjà les prix des produits dont vous avez le quasi-monopole », écrivent-ils, en précisant que les prix des 100 premiers médicaments conseil ont augmenté de moins de 1 % en quatre ans, quand en quatre mois, les prix des produits de grande consommation ont augmenté de 7,1 % en moyenne (1).

(1) Direction Générale de la Concurrence, de la Consommation et de la Répression des Fraudes
Premiers résultats de l'Observatoire des prix
2008

Non au démantèlement de l’Assurance Maladie

2008-04-14T11:38:00.002+02:00

Notre système de sécurité sociale ne cesse d’être attaqué : par les professionnels de santé pour se dédouaner, par les politiques pour éviter de prendre leur responsabilité, par les assurés qui refusent de se prendre en mains !

Mme Bachelot s’apprête à privatiser notre système d’assurance maladie solidaire! Il est de bon ton de penser actuellement que seuls les chefs d’entreprise sont aptes à conduire la nation et à nous protéger ! Ne nous y trompons pas, les intérêts des mutuelles ne sont pas notre santé mais leurs profits ! Avec la création de la vignette orange remboursée seulement 15% par l’Assurance Maladie, les mutuelles privées ont augmenté les cotisations de leurs assurés pour certains contrats afin de prendre en charge les 85% non remboursés. Au 1er janvier 2008, la vignette orange a disparu, les cotisations ont-elle diminuées ?

Il existe un système de santé qui repose sur un financement individuel : il s’agit du système américain ! Le trait le plus frappant lorsqu'on s'intéresse au système de santé des États-Unis, c'est l'absence de tout système national obligatoire d'assurance maladie qui conduit près de 43 millions d'Américains, soit 15% environ de la population, à ne disposer d'aucune protection contre la maladie. Les deux tiers des américains de moins de 65 ans sont assurés par le biais de leur employeur. Le financement conjoint de la protection médicale et des retraites par les entreprises sont à l’origine de la crise qui touche actuellement l’industrie automobile américaine : elle doit faire face à un déficit structurel qu’aucun plan de réduction des coût ne peut juguler et qui aboutit au manque de compétitivité des entreprises américaines. En effet les comptes des entreprises se trouvent plombés par l’autofinancement de la protection sociale ; ce qui conduit les deux candidats à l’investiture démocrate à proposer un programme d’assurance santé national.

Arrêtons avec cette pensée comptable de l’Assurance Maladie ! Pensons notre santé comme un investissement !

Pour la santé publique, les pharmaciens plus efficaces que les grandes surfaces

2008-04-09T21:27:00.009+02:00

M. Leclerc insiste sur son expérience dans la diffusion des produits de santé. Sur ce point, il ment effrontément : il évoque les compléments alimentaires. Or les compléments alimentaires ne sont pas soumis à la réglementation pharmaceutique mais à la réglementation agro-alimentaire, réglementation autrement moins contraignante !

Plus grave, en souhaitant attaquer le monopole pharmaceutique, il met en danger le système d’assurance maladie solidaire. En effet, en dénonçant les diverses vagues de déremboursements, il accrédite l’idée de plus en plus répandue de l’inefficacité du système de sécurité sociale à prendre soin de nous. Et se pose comme seul recours possible pour continuer à assurer notre santé !

Et que vous proposent les pharmaciens pour votre santé ? Le Dossier Pharmaceutique ! Conscients de la médicalisation à outrance de notre société, nous avons faits le choix de développer de notre propre chef un outils visant à optimiser la dispensation et des médicaments prescrits par les médecins et des médicaments conseillés. Ainsi, cela nous permet d'assurer au mieux notre rôle de vérification des interactions médicamenteuses et de vous orienter au plus vite vers un médecin, lorsque l'automédication est jugée dangereuse. Car le libre accès aux médicaments conjugué aux moindres remboursements, dus à la gestion comptable et non médicale de l’Assurance Maladie, risque de détériorer l’état de santé global de la population; l'étude publiée par l'IRDES publiée le 8 avril dernier en est un exemple.

Les pharmaciens plus performants que les grandes surfaces

2008-04-08T19:50:00.005+02:00

Dans la série "çà ne mange pas de pain", voici la réaction de l'Union des Syndicats de Pharmaciens d'Officine.

Les pharmaciens plus performants que les grandes surfaces.

Marges arrière:
Après l'application de la loi Chatel du 3 janvier 2008, nous pouvons constater deux attitudes complètement opposées:

- dans le circuit pharmaceutique: la suppression des marges arrières se traduit par une baisse des prix des médicaments au premier semestre 2008: 120 millions d'euros sont ainsi économisés et rendus par les pharmaciens en baisse de prix au bénéfices des patients.

- dans la Grande Distribution: le même mécanisme aurait dû se traduire par une baisse du prix du caddie de la ménagère de 15%. Au contraire, les consommateurs voient les prix augmenter. Où est passé l'argent des marges arrière dans les grandes surfaces?

Pouvoir d'achat:
Les prix des 100 premiers médicaments d médication officinale ont augmentés seulement de 1% en 4 ans. Dommage que les grandes surfaces ne soient pas aussi performantes pour défendre le pouvoir d'achat des Français!
Dans une communication qui s'apparente plus à de la diversion, M. Leclerc promet des baisses de prix sur des produits qu'il n'est pas autoriser à distribuer, pour mieux dissimuler les augmentations de prix sur des produits dont il a aujourd'hui quasiment le monopole.

Les pharmaciens se sont engagés:
- A la transparence et à la baisse des prix sur les médicaments conseils
- A mettre en place, avec les Pouvoirs Publics, un Observatoire des prix
- A renforcer le conseil pharmaceutique sur ces médicaments
- A freiner la surconsommation de médicaments

Les pharmaciens proposent l'organisation du parcours de soins de première intention dans l'intérêt de la santé publique et des patients, et une meilleure visibilité sur les prix dans l'espace conseil de la pharmacie.
Les mesures préconisées par la commission Attali, qui suivaient les propositions prônées par M. Leclerc, ont été clairement balayées par le Président de la République.
Nous considérons donc aujourd'hui que M. Leclerc est définitevement disqualifié pour parler de Santé.

Communiqué de presse de l'USPO

Cà ne mange pas de pain

2008-04-08T11:00:00.005+02:00

Voici une réponse amateur à Charles Edouard Leclerc:

Cette parodie a pour avantage de bien montrer que l'ouverture du monopole ne profitera qu'à la grande distribution. Néanmoins, je regrette que ce soit sur ce terrain-là que nous nous battons; un terrain où nous ne pourrons que perdre!

Parlons pharmacologie! Parlons pharmacocinétique! Montrons ce que nous savons faire!

Le pharmacien fut incapable de prendre son évolution en main

2008-04-05T13:06:00.013+02:00

Hier soir, Michel-Edouard Leclerc diffusa cette publicité...

Je dois avouer qu'elle est très bien faite! Contrairement à toutes ces attaques passées, il ne met plus en cause la compétence du pharmacien. En effet, dans les années 90, monsieur Leclerc avait envoyé quelques huissiers dans les officines fin de montrer au monde notre incompétence; il s'y ait toujours cassé les dents. Cette fois, il dénonce les prix de médicaments déremboursés. Pour prendre l'exemple de la pharmacie où je travaille (pharmacie de quartier), sur l'ensemble des veinotoniques qui furent déremboursés, nous n'avons pû maintenir le prix que pour deux références. Je suis par conséquent bien désolé de constaté qu'il pourra, lui, maintenir le prix de toutes les spécialités.

Je note également une chose: il ne fait référence qu'aux médicaments non listés (sans-ordonnances). En effet, les médicaments sur prescriptions médicales ne l'intéressent guère pour le moment: trop d'emmerdes. Il préfera vraissemblablement investir dans nos officines (quand la loi l'y autorisera) lui permettant ainsi de récupérer les capitaux qu'il n'a pas encore mais sans les inconvénients (la gestion des médicaments rares, les avances faites aux patients, les interactions, et les procès qui se multiplient). Car oui, ne nouos y trompons pas, il veut notre pognon. Une officine moyenne en france, c'est 1 100 000 euros de chiffre d'affaire dont 15% correspondent aux médicaments non listés. Cà fait donc 165 000 euros. Vous multipliez çà 23 400 (le nombre de pharmacies en France). Et vous obtenez 3 861 000 000 euros que les financiers convoitent. Soit, ils le veulent; ils l'auront.

Je n'ai pas envie de tomber dans un combat d'arrière garde. Je regrette juste que les pharmaciens n'ont pas été suffisament intelligents pour prendre en mains l'évolution de leur profession. Car vous verrez, notre métier va considérablement évoluer en se recentrant sur nos compétences... grâce aux financiers. Pourquoi? Parce qu'on ne fera plus de gestion! Qu'est-cequ'ils m'énervent ces pharmaciens qui ne sont capables que de parler des rejets de factures par les mutuelles ou l'Assurance Maladie! Qu'est-ce qu'ils m'énervent ces pharmaciens qui se cachent derrière la Sécu; le pompon fut avec le tiers payant contre génériques!

Le pharmacien prescripteur (bien que ce ne soit pas l'orientation que je souhaite), le pharmacien clinicien et le pharmacien éducateur thérapeutique vont être les trois nouveaux axes de notre profession. Axes que nous avons volontairement délaissés pour nous cacher derrière nos tiroirs-caisses. Axes que nous allons retrouver parce qu'on nous aura pris nos tiroirs-caisses.

Le libre accès n'attend pas

2008-03-29T18:06:00.005+01:00

Pierre Moustial, directeur général de la firme Urgo affirme sans rire: "la gamme Reflex n'est pas un médicament, car elle ne contient pas de principe actif" (1). Les pharmaciens, dont, théoriquement, le médicament est le métier, savent bien qu'il s'agit là d'un médicament "par présentation, puisqu'il est explicitement "présenté comme possédant des propriétés préventives ou curatives".
Il est vrai que cette référence juridique est périmée: le législateur de l'époque voulait s'opposer au charlatanisme, dans l'intérêt de la santé publique... cela semble bien déridoire aujourd'hui, et contraire à la "libération de la croissance". Faisons donc joyeusement de la croissance, en particulier celle de la firme d'Urgo, avec la crédulité des malades, au détriment de la crédibilité des pharmaciens. Bravo.
Peut-être les pharmaciens qui acceptent de se compromettre ainsi vont-ils bénéficier, un temps, d'un petit chiffre d'affaire supplémentaire, lié à l'achat d'impulsion, favorisé par le libre accès, et la promotion commerciale qui déjà s'orchestre autour de ces gammes, chef-d'oeuvre de marketing, d'incitation à l'achat sous prétexte de maladie, etc. Toute relecture du code de déontologie est à éviter, bien sûr.
Inévitablement, les malades sauront un jour que ce produit "ne contient pas de principe actif". Le pharmacien qui aura trompé leur confiance par mercantilisme à courte vue, aura aussi bradé son principal capital.

Agnès Burnik, pharmacienne (59)

(1)Urgo n'attend pas le libre accès
Le Moniteur des Pharmacies, 27 oct 2007; (2698): 11

Pharmacien prescripteur?

2008-03-22T15:39:00.006+01:00

Certains de mes confrères pensent que le pharmacien-prescripteur est l'avenir de notre profession. Moi non! A contrario, je préfèrerais un recentrage sur notre compétence: le médicament.

Néanmoins, avec les déremboursements succéssifs, les patients viennent de plus en plus frapper à la porte de nos officines chercher conseil avant d'aller consulter leur médecin. A nous de savoir reconnaitre les signes cliniques, d'évaluer les caractères de dangerosité et le cas échéant de traiter, si on en a les moyens. Car en effet, les patients sont de plus en plus désabusés d'aller chez leur médecin pour se voir prescrire du non-listé (du "sans-ordonnance") voire pire, du non-remboursé!

C'est pourquoi j'initie une nouvelle rubrique dédiée au "petites pathologies".

La Varicelle

2008-03-22T14:49:00.013+01:00

La varicelle est une maladie très contagieuse qui touche essentiellement les enfants de moins de 9 ans. La transmission se fait principalement par voie respiratoire et par les gouttelettes de salive. D'incubation moyenne de 14 jours, la contagiosité commence 2 à 3 jours avant l'irruption cutanée et se poursuit 4 à 5 jours après.

Clinique

On observe une fièvre modérée d'environ 38°C pendant la phase d'invasion.

Puis survient l'éruption cutanée. Elle commence par un tâche rouge (macule) qui va se transformer en bouton (papule) qui gratte.

Ensuite apparaissent en 24 heures les vésicules transparentes en goutte de rosée, entourée d'un fin liseret rouge.

En 48 heures, les vésicules se dessèchent. Une croûtelle brunâtre apparait vers le 4e jour et tombe vers le 10e jour. La fièvre est toujours modérée, aux alentours de 38°C.

Traitement

On traite la fièvre par du paracétamol (15mg/kg/prise 4 fois par jour). L'ibuprofène et l'aspirine (acide acétylsalicylique) étant contre-indiqué.

On traite la gratouille (prurit) par un antihistaminique (PRIMALAN, POLARAMINE...) et des bains d'eau tiède avec un savon dermatologique.

On coupe les ongles courts afin d'éviter toute surinfection bactérienne. De même, on peut utiliser un solution aqueuse de chlorhexidine au sortir du bain.

L'utilisation d'antibiotique n'est pas justifiée car il s'agit d'une infection virale, sauf en cas de surinfection cutanée (Staphylococcus aureus et Streptococcus pyogenes en général).

Ne doivent pas être appliqués sur la peau poudres (et notamment la talc) et pommades qui ne font qu'augmenter le risque infectieux.

Et comme toujours quand çà gratte, preférez le coton et les vêtements amples!

Vastarel et Parkinson

2008-03-20T17:52:00.010+01:00

Voici plusieurs fois que je vois prescrit de la trimétazidine (VASTAREL) pour un patient atteint de la maladie de Parkinson!

Je souhaiterais rappeller que le rôle de la trimétazidine dans le développement ou l'aggravation de troubles parkinsonien est bien établi!

En effet, en 2004, Marti Masso JF publia huit cas de syndromes parkinsoniens imputables à la trimétazidine. Pour ces huit patients, les symptômes disparurent à l'arrêt du traitement (1). La même équipe étudia les dossiers médicaux des 10258 patients suivis dans leur service entre 1990 et 2003: 130 patients prenaient de la trimétazidine. Ils ont suspendu le traitement pour 128 d'entre eux. 20 patients avaient un syndrome parkinsonien qui a totalement régressé à l'arrêt du médicament, ils observèrent une amélioration des symptômes pour 12 autres patients! 4 patients ont vu leurs tremblements cessés et pour 5 autres, ils se sont améliorés! Et ce n'est pas fini! 15 patients avaient un trouble de la marche associé à un trouble de l'équilibre qui s'est amélioré à l'arrêt du traitement. Soit au total 56 personnes sur 128 qui avaient un trouble moteur qui s'est amélioré à l'arrêt de la trimétazidine (2).

Ainsi, la balance bénéfices-risques est nettement défavorable pour la trimétazidine et notamment chez un patient parkinsonien.

(1) Martí Massó JF.
Trimetazidine-induced parkinsonism
Neurologia. 2004 Sep;19(7):392-5

(2) Martí Massó JF, Martí I, Carrera N, Poza JJ, López de Munain A.
Trimetazidine induces parkinsonism, gait disorders and tremor.
Therapie. 2005 Jul-Aug;60(4):419-22

PROZAC, un petit séisme?: fin

2008-03-13T18:54:00.007+01:00

Face aux résultats du travail du Pr Kirsch (Cf ici), nous pouvons émettre quelques remarques.

En effet, les 47 études inclues ont généralement été conduites sur six semaines. Or, l’effet antidépresseur n’apparaît qu’au bout de deux à trois semaines. Ainsi, un effet positif de l’antidépresseur peut passer inaperçu. De plus, ces études ne prennent pas en compte l’intérêt sur les rechutes de la poursuite du traitement antidépresseur lors de la phase de stabilisation. Enfin, l’important effet placebo dans la prise en charge de la dépression est reconnu puisque ne sont inclus dans les essais thérapeutiques sur les antidépresseurs que les patients n’ayant pas été nettement améliorer par le placebo lors de la phase préliminaire de l’étude.

Il n’y a donc pas lieu de remettre en cause la balance bénéfice-risque de cette classe pharmacologique.

Le point négatif est en réalité la médiatisation de cette métaanalyse qui a engendrer une suspicion des patients à l’égard de leur traitement antidépresseur, pouvant entraîner des arrêts brusques de traitement. Ces arrêts brutaux pouvant être à l'origine de syndromes d'interruption. Enfin, ce travail peut amener l’idée d’une remise en cause de la dépression comme maladie. En effet, il apparaît que sociologiquement, la douleur psychique du patient déprimé est sous-estimée et que l'opinion populaire tend à penser que ce dernier doit faire un effort sur lui-même.

La paille et la poutre

2008-03-09T13:35:00.006+01:00

Ce mois-ci, nous venons de cumuler les bourdes à la pharmacie. En effet, la titulaire a fait une mauvaise substitution: elle a substitué le FOSAVANCE (acide alendronique + vitamine D) par de l'acide alendronique seul; une préparatrice a délivré du COAPROVEL 300/25 au lieu du COAPROVEL 300/12,5. Ces deux erreurs ont été corrigées à temps: nous nous en sommes aperçus et avons contacté les patients concernés. Néanmoins, pour ma part, j 'ai répéter par deux fois consécutives pour le même patient le même erreur sur le dosage de la minocycline: j'ai délivré du 100 au lieu du 50!

Ce pose du coup le problème d'identifier les causes de ces erreurs: fatigue, consolidation des acquis, mauvais rangement dans les tiroirs, négligence au comptoir lorsqu'on vérifie nos délivrances.

Enfin, comment y remédier? J'ai toujours pensé que la double vérification d'une délivrance par une tiers personne était la meilleure façon d'éviter ces accidents. En effet, des questionnements sur l'écriture du médecin, sur une possible interaction, ou simplement le patient qui vous parle suffisent à endormir votre vigilance quelques secondes.

La double vérification est lourde à mettre en oeuvre mais est à mon sens la meilleure manière d'améliorer la sécurité de notre pratique professionnelle.

Oups!

2008-03-04T19:40:00.003+01:00

Vous me connaissez vilipandant mes confrères lorsque ceux-ci se complaisent dans la facilité du quotidien rechignant un exercice éthique participatif; vous me connaissez revendiquant auprès des médecins un travail collaboratif!

J'ai oublié à midi une réunion de coordination avec médecins et infirmière pour un nouveau patient en fin de vie qui rentre à domicile...

Ils m'ont bien charrié....

La magie de l'informatique

2008-03-04T10:24:00.005+01:00

Hier soir, ma patronne s'est vantée devant une patiente que les logiciels de dispensation "tiltait" lorsqu'on délivrait une interaction... et que du coup, on pouvait se reposer en toute confiance sur eux. délaisssant encore un peu plus nos connaissances!

Vous ajouter à cette réflexion deux erreurs de dispensation que nous avons faites la semaine dernière.

Vous mélanger bien.

Et vous obtenez: le pharmacien est un intermédiaire de santé qui coûte cher... pour rien, car une machine sait déjà faire son job, et sans doute mieux car elle ne se tromperait pas de dosage, elle!

PROZAC, un petit séisme?: suite

2008-02-28T13:18:00.004+01:00

La réaction de l'AFSSaPS ne s'est pas faite attendre. L'agence rappelle le bon usage des antidépresseurs et l'intérêt du soutien psychologique, notamment dans la prise en charge l'épisode dépressif avéré de faible intensité, tout en réaffirmant leur efficacité.

Ouf, nous voilà rassurer, on pourra continuer à être heureux!

France Info s'était d'ailleurs emparé de la nouvelle ce matin et demandait à ses auditeurs ce qu'il pensait de l'efficacité des antidépresseurs. Compte tenu de l'effet placebo très important dans la dépression, je demande bien quel peut être l'intérêt de cette question, sinon être raccoleuse ou se voir répéter ces bonnes vieilles idées reçues: ces malades, ils n'ont qu'à se mettre "un bon coup de pieds au cul" et dégradant encore un peu plus l'estime qu'ils ont pour eux-même. Car, épidémiologiquement parlant la dépression est une maladie de pays industrialisé d'économie libérale! Ce qui montre bien l'importance de l'étiologie sociologique de cette pathologie.

PROZAC: un petit séisme?

2008-02-27T16:12:00.008+01:00

Aïe, voilà qui fait mal! Des millions de patient à travers le monde viennent de se reveiller avec un goût étrange dans la bouche: cette nuit la pilule du bonheur et consoeurs se sont vues révéler leur... inefficacité! Ou du moins leur piètre efficacité.
L'étude a été publiée par PLoS-Medecine, et a été reprise Outre-Manche par The Independant. Ainsi, le Pr Kirsch, de l'Université de Hull, a compilé les études antidépresseurs ISRS+venlafaxine versus placebo parues avant leurs autorisations de mise sur le marché. Sa méthodologie semble avoir été vérifiée par la FDA.
Il en ressort que dans les dépressions légères à modérées, il n'y a pas de différences significatives de l'amélioration de l'état clinique des patients entre le groupe placebo et le groupe antidépresseur. Autrement dit, les ISRS et la venlafaxine ne seraient pas plus efficaces que le placebo!
Néanmoins, il convient de souligner que le Pr Kirsch a noté une réponse au placebo pour la dépression bien supérieure aux autres pathologies. En effet, le réponse sous placebo reproduit jusqu'à 80% l'amélioration observée sous antidépresseur (contre 50% dans le traitement de la douleur, par exemple). De plus, pour les dépressions graves, la différence de réponse entre le placebo et les antidépresseurs ne serait pas tant due à une meilleure efficacité des antidépresseurs qu'à une moindre réaction au placebo des patients!
La FDA, l'EMEA et l'AFSSaPS ont toutes jusqu'à présent noté une efficacité de ces antidépresseurs.

Cette études m'amènent plutôt à formuler trois remarques.
Tout d'abord, il est bon de rappeler que l'AFSSaPS recommande de ne pas traiter les épisodes dépressifs légers par un antidépresseurs mais d'encourager à un suivi psychothérapique. On s'attaque donc là au mythe de la pilule du bonheur, qui je suis désolé de vous l'apprendre... n'existe pas! On aborde aussi par la même la mauvaise prescription des antidépresseurs en France.
Ensuite, elle me permet de dénoncer tant la pression médiatique réalisée par les laboratoires pharmaceutiques que l'élargissement croissant des indications de ces produits! Imaginez, nous en sommes venus à pouvoir prendre en charge de manière préventive la dépression!
Enfin, elle me permet d'évoquer l'écrémage réalisé par les laboratoires sur les échantillons statistiques des essais cliniques et sur les questions posées aux patients participants à ces mêmes études lors des entretiens psychologiques afin que les résultats collectés correspondent à leurs attentes!

FDA: Food and Drug Administration, l'organisme de contrôle états-unien des produits de santé
EMEA: European Medicines Agency, l'organisme de contrôle des médicaments pour l'Union Européenne
AFSSaPS: Agence Française de Sécurité Sanitaire et des Produits de Santé

KETEK

2008-02-26T12:09:00.012+01:00

Je viens de faire le compte: pour cette période d'hiver, j'ai vu passer trois fois la contre-indication KETEK/statines. Il est vrai que sa gestion n'est pas très compliquée... on suspend le traitement hypocholestéroliémiant pendant la durée du traitement antibiotique plus un jour. Encore faut-il le préciser au patient...
Mais, en fait, je suis surtout stupéfait par la grande habileté des visiteurs médicaux pour vendre ce médicament... car on ne devrait quasiment jamais voir le KETEK prescrit compte tenu de sa restriction d'indication dans les cas de résistance aux bêta-lactamines et aux macrolides, que ce soit dans le cadre d'une bronchite, d'une sinusite, d'une pharyngite ou d'une angine à Streptocoque A Bêta-hémolytique! Il faut bien entendu rapprocher çà au plan de gestion des risques de cet antibiotique ayant des effets secondaires qui sont loin d'être anodins et collectionnant les interactions médicamenteuses!

Information importante relative a la restriction des indications, la nouvelle contre-indication et la sécurité d’emploi de Ketek
Bulletin de l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé - Lettre des vigilances n°36 - Mai 2007

Champion du cytochrome

2008-02-21T14:06:00.012+01:00

Petit cas de comptoir qui montre qu'un pharmacien, quand il exploite ses connaisances, peut être utile!

M. L. vient régulièrement pour faire contrôler sa tension artérielle: il a un traitement antihypertenseur depuis quatre cinq semaines. Pourtant, on continue de lui trouver des valeurs à 17/10 mmHg... On lui conseille de recontacter son médecin traitant pour réévaluer le traitement... mais que nenni!
Je lui prends sa tension: 21/11 mmHg! Bon, là on arrête tout! Cà va pas du tout, il faut absolument qu'il consulte! Il est d'accord pour qu'on appelle le médecin immédiatement afin qu'il puisse le recevoir dans les plus brefs délais. Le rendez-vous est pris pour demain matin première heure!
Entre temps, mon sens pharmacologique me travaille et je m'aperçois que le losartan (COZAAR, traitement de base pour l'hypertension) n'est pas actif en lui même mais doit être métabolisé par le cytochrome P450 2D6 pour être actif! Oui et alors me direz-vous! Alors 1% de la population caucasienne est "défisciente" en cytochrome P450 2D6 (on les appelle les "métaboliseurs lents") et en plus M. L. est traité par clodipogrel (PLAVIX) qui est connu pour être un inhibiteur du cytochrome P450 2D6 (il l'empêche de fonctionner)!
Trop content de ma trouvaille, je faxe au médecin l'analyse pharmacologique des traitements de M. L. Intrigué, celui-ci me rappelle illico! Je lui explique que çà ne concerne que le losartan, qu'il peut le supprimer mais que si il souhaite continuer à traiter son patient, pour des raisons pratiques, par un autre sartan, il le peux! Le médecin ne semble pas convaincu... mais bon il ne m'a pas rit au nez... c'est déjà pas mal!
Le lendemain, M. L. vient chercher son nouveau médicament: un sartan! Le médecin, bien que peu convaincu a décidé de me faire confiance! Je croise les doigts!
Les relevés suivants indiquent une baisse de l'hypertension... le médecin ajoutera néanmoins par la suite un diurétique pour finir de la faire chuter! Mais mon analyse semblait juste!

Tout çà pour vous dire que les pharmaciens n'ont pas à avoir honte d'être pharmacien! Nous avons nos propres connaissances sur le médicament! Et si nous les utilisons, en travaillant mains dans la mains avec les prescripteurs, nous améliorerons l'état de santé de nos patient en maîtrisant les dépenses de santé! Car dans ce cas précis, le médecin comptait ne pas arrêté le losartan mais aurait ajouter un nouveau médicament... c'est l'effet millefeuille dont sont victimes beaucoup de nos patients.

Une Contre-Indication contre un procès

2008-02-15T20:32:00.005+01:00

Hier soir, 18h50, une dame de 70 ans, manteau de fourrure et coupe à la Bernadette Chirac, me tend une ordonnance pour de l'Atarax et du zolpidem, me précisant qu'elle ne souhaitait que l'Atarax. L'ordonnance est pour son époux. Je consulte l'historique médicamenteux et m'aperçois que cet homme est traité pour une hypertrophie bénigne de la prostate.

- Excusez moi madame mais votre mari semble être traité pour une hypertrophie bénigne de la prostate. Or l'Atarax est contre-indIqué dans cette pathologie à cause du risque de rétention urinaire.
- nous sommes pharmaciens!
- moi aussi
- oui mais nous, on a l'expérience!

Là-dessus, je sors l'Atarax mais je rédige sur l'ordonnance la mention expliquant la contre-indication et le fait que je la délivre (c'est illégal de délivrer une contre-indication) sur l'insistance de la femme du patient.

- et si vous êtes vraiment pharmacien, vous devriez porter votre caducée! (autant pour moi)

Ne pouvant contacter le médecin, je lui envoi un fax mentionnant la contre-indication.

Ce matin, qui vois-je débarquer? Monsieur! Excusez-moi Mme X (la titulaire de l'officine) je viens vous informer que je vais porter plainte contre votre assistant! La suite de la discussion se passe dans le bureau, je n'entend que quelques bribes de conversations... Dans mon malheur, ce monsieur n'est autre que l'ancien pharmacien inspecteur régional! Son reproche? Le gribouilli (légal) sur l'ordonnance et le fait que j'ai appellé son ami médecin "ayant l'âge d'être [mon] père" "cher confrère" et que j'ai terminé mon fax par un "Cordialement" et non par "Veuillez agréer cher docteur l'expression de ma haute considération".
La-dessus ma patronne prend ma défense et lui évoque au passage un conflit d'intérêt vieux de 35 ans et tranché par le Président de l'Ordre de l'époque en sa faveur. En effet ce monsieur s'était opposé, en tant qu'inspecteur, à la création de sa pharmacie car elle allait concurrencer directement... celle de sa femme. Il repartira vexé (comme il était venu d'ailleurs) mais ne voulant plus porter plainte contre moi! (ouf!)
On m'a demandé d'être plus diplomatique à l'avenir!

Et dire qu'on veut être considéré comme professionnels de santé!

Le pharmacien comme éducateur en santé?

2008-02-13T13:32:00.002+01:00

Le pharmacien de demain doit aussi être pensé comme un éducateur en santé. En effet, de part son implantation géographique, sa facilité d’accès et sa formation médicale, le pharmacien est à même de relayer les messages de prévention et d’éducation à la santé ainsi que de mener des activités de dépistage quant à l’hypertension, l’hypercholestérolémie ou le diabète, orientant au besoin vers un médecin. De plus, le pharmacien de demain doit être pensé comme un éducateur en thérapeutique, puisqu’il doit s’assurer de l’adhésion du patient à son traitement. Ainsi, accompagnant le patient chronique dans sa maladie, le pharmacien doit alors éclaircir la pathologie, expliquer son traitement, comprendre les conditions de vie du patient, motiver son adhésion au traitement, évaluer son observance. Enfin, partant du principe qu’il est préférable que ce ne soit pas la même personne qui prenne une décision et qui en évalue les effets en vue de son éventuelle reconduction, le pharmacien de demain doit être pensé comme un réévaluateur des traitements. En effet, en quoi serait-ce impossible pour un pharmacien d’évaluer le ratio bénéfice risque d’un traitement et d’émettre un avis quant à son renouvellement ? Dès lors, pourquoi ne pas envisager le pharmacien comme un coprescripteur en ouvrant le droit de substitution à la substitution au sein de la même classe pharmaceutique après évaluation des possibles interactions médicamenteuses avec les traitements en cours, effets indésirables ressentis ou difficultés de plans de prise ? Toutes ces activités prennent corps au sein de la consultation pharmaceutique qui devra être prise en charge par l’Assurance Maladie. Indispensable à l’initiation d’un traitement pour une maladie chronique, il me semble également essentiel de la renouveler tous les ans afin d’accompagner l’évolution de comportement du patient, de réévaluer le traitement et de simplifier les ordonnances au besoin. Je propose également que des consultations pharmaceutiques à domicile puissent être prescrites par le médecin à tout patient rencontrant des difficultés avec son traitement. En effet, nous ne pouvons avoir une analyse fiable de la situation d’un patient qu’en observant la place de l’ordonnance et des médicaments dans son privé. Cependant, les entretiens pharmaceutiques nécessitent une certification des pharmaciens qui prendrait en compte et une modification de l’espace publique des officines en intégrant des espaces clos de confidentialité et une obligation de formation continue. De plus, il me parait essentiel que, pour que cette activité soit bien menée, il faille une modification de nos études en intégrant l’enseignement des sciences humaines.Enfin, afin de favoriser la coordination, la qualité et la continuité des soins, je propose la création de réseaux locaux de soins auxquels participeraient médecins, pharmaciens, infirmiers, assistants sociaux. Il s’agirait d’un partenariat fondé sur la complémentarité des compétences afin d’avoir une synergie d’action sur les patients les plus lourds et /ou les plus en difficulté. Une prise de décisions partagée permettrait la mise en place de plans de prise en charge personnalisés optimisant ainsi l’adhésion des patients à leurs traitements. De part son répartition géographique et son accès régulier et incontournable par le patient, le pharmacien pourrait être le coordinateur de ces réseaux de soins locaux.

Rétribution au service et non commerciale

2008-02-13T13:31:00.004+01:00

En prêtant serment, nous jurons d’exercer, dans l’intérêt de la santé publique, notre profession avec conscience et de respecter non seulement la législation en vigueur, mais aussi les règles de l’honneur, de la probité et du désintéressement. C’est pourquoi nous devons envisager une modification de la structure de soins.
Tout d’abord, il me semble indispensable de modifier le mode de rémunération des pharmacien. Celui-ci ne tient compte que de la simple délivrance du médicament en omettant et la responsabilité engagée, et le temps passé ou la difficulté de la dispensation. Une rétribution de l’acte pharmaceutique permettrait une valorisation du travail de conseil et de suivi effectué au quotidien par le pharmacien. En effet, le pharmacien est rémunéré selon la marge dégressive lissée plus 0,50€ par boîte. Ainsi, il gagne autant à vendre une boîte de paracétamol qu'un traitement anticoagulant alors que la travail d'éducation du patient et la responsabilité en cas d'accident sont tout autre!

Nous donner les moyens d'exploiter notre savoir-faire

2008-02-13T13:31:00.003+01:00

Le pharmacien, étant le professionnel de santé le plus apte à prévenir la iatrogénie médicamenteuse, devra également avoir un accès élargit au Dossier Médical Personnel afin de garantir l’efficacité de la prescription. Nous devrons certes pouvoir consulter l’historique complet de la dispensation médicamenteuse (prescriptions médicales et automédication), les allergies et intolérances et les résultats biologiques, mais il me semble indispensable que le pharmacien ait accès aux antécédents personnels médicaux et chirurgicaux des patients et à un compte rendu détaillé des pathologies en cours, permettant ainsi une approche personnalisée du patient et garantissant une sécurité maximum. Enfin, l’intégration de l’opinion pharmaceutique au sein DMP permettrait d’optimiser cet outil en en faisant un véritable support d’échange d’informations et de compétences.
De plus, devant s’assurer du bon usage du médicament, je requiers le droit de prescription pour les analyses biologiques de suivi par le pharmacien. Donner la possibilité au pharmacien de prescrire ou une kaliémie, ou une clairance de la créatinine, ou un INR, ou une digoxinémie, permettrait de diminuer la iatrogénie médicamenteuse, source par an de 335M euros de dépenses, de 128000 hospitalisations et de 3600 décès; et on estime à 20% la part des accidents évitables. Il en découle nécessairement que le pharmacien ait la possibilité d’ajuster la posologie, et ce dans un cadre défini de médicaments et de situations.

Reconnaissance de la pratique actuelle

2008-02-13T13:30:00.002+01:00

Non sans rappeler l’histoire commune des barbiers et des chirurgiens, les pharmaciens doivent, quant à eux, se défaire du poids historique de la corporation des épiciers apothicaires. Parce que « les hommes guérissent souvent sans médecins, mais non sans remèdes !..» nous devons réfléchir la prochaine mutation de notre profession. De spécialiste de la préparation des médicaments, puis de la délivrance des ordonnances, le pharmacien doit intégrer à l’acte de dispensation une pratique de partenariat avec les autres acteurs de santé, centrée sur le patient.

Alors que des laboratoires d’idées émettent des propositions sur les futurs rôles et missions du pharmacien, il me semble important que la préparation de l’officine de demain passe par la reconnaissance de la pratique actuelle.
Le pharmacien étant trop souvent perçu comme un commerçant et non comme un professionnel de santé à part entière, avec des connaissances propres, je souhaite que la validation pharmacologique de l’ordonnance par le pharmacien soit formalisée. C’est pourquoi je revendique la double signature des ordonnances par le médecin prescripteur et par le pharmacien dispensateur. Dès lors, une ordonnance ne pourra être dispensée sans avoir été lue et approuvée par un pharmacien.
De plus, dans la même optique de reconnaissance de nos compétences, l’émission d’opinions pharmaceutiques, sur le modèle québécois, doit être non encouragée mais obligatoire. Permettant l’expression d’un avis quant à la pertinence pharmaceutique d’une prescription médicale, l’opinion pharmaceutique invite à la révision de l’ordonnance et permet ainsi une amélioration de la qualité des soins apportés de même qu’une diminution du coût de la santé. Elle présente également un intérêt juridique puisqu’elle officialise et justifie le refus ou la modification d’office d’une prescription médicale.

Rapport Attali et Pharmacie: Décision fondamentale 14

2008-02-13T13:29:00.006+01:00

Décision fondamentale 14
-ouvrir très largement les professions réglementées à la concurrence sans nuire à la qualité des services rendus
compte rendu de la diversité des professions réglementées, la réforme doit en ce domaine être guidée par neuf objectifs principaux qu’il conviendra d’appliquer à chaque situation particulière ;
1.Transposer et mettre en œuvre sans délai la directive « services » pour toutes les professions relevant de son champ ;
C'est le Projet de directive Bolkestein! Ca vous rappelle quelque chose?

2.Abroger toutes réglementation concernant toute activité où l’intérêt des consommateurs ne le justifie plus ;
Il est vrai que la qualité des soins est moins importante que la croissance! Et j'en profite pour signaler que la déreglementation récente du PNEUMOREL a fait passer son prix d'achat pour les pharmaciens de 0,88€ à 3,25€ chez le grossiste! Que des intérêts en effet... mais pas pour le patient!

3.Lever le numerus clausus dans les professions à accès aujourd’hui limité, chaque fois qu’une solution alternative est disponible pour garantir l’intérêt du consommateur ;
Donc çà veut dire que le pharmacien est une caissière de supermarché! Ok, alors il faudra m'expliquer pourquoi de la conception à la dispensation du médicament, chaque étape est contrôler par un pharmacien!

4.Maintenir les réglementations et les dispositifs de contrôle de la compétence des professionnels et de surveillance de leurs activités, nécessaires pour garantir la qualité du service au consommateur ;
Pas fou le gars! Si toutes les caissières de France et de Navarre se mettent à donner du DONORMYL aux prostatiques! Il va falloir agrandir les hosto!

5.Ouvrir les ordres professionnels à la société civile et adapter la tutelle de l’Etat, dans les secteurs où elle se justifie encore, à la diversité des intérêts publics en cause ;
Je rappelle au passage que ces ordres sont des cours de justice: privatiserait-on la justice?

6. Remplacer les barrières à l’entrée par des mécanismes incitatifs positifs pour satisfaire les objectifs d’aménagement du territoire ;
Je ne vois pas en quoi les mécanismes incitatifs positifs sont nécessaires puisque les pharmaciens sont harmonieusement répartis sur le territoire!

7.Reconnaître la composante professionnelle des diplômes et garantir la transparence des mécanismes de Validation des Acquis de l’Expérience pour élargir l’accès à certaines professions ;
Parce qu'une thèse doctorale n'est pas suffisante en terme de transparence?

8.Dissocier la propriété du capital des entreprises actives dans les secteurs réglementées et leur exploitation ;
C'est ce qui garanti encore le miminum d'éthique qu'il reste dans les professions de santé aujourd'hui (étant donné les sommes brassées) c'est justement l'association du capital à l'exploitation. Aujourd'hui un patron d'officine est responsable d'une erreur de l'un de ses subordonnés. M. Attali pense-t-il proposer cette responsabilité à M. E. Leclerc?

9.Adapter les réformes nécessaires aux spécificités des professions financées principalement par la Sécurité sociale et des professions délégataires d’une mission de service public.
(…)les professions concernées sont (…)les pharmaciens

Ambition 5
-ouvrir très largement les professions réglementées à la concurrence sans nuire à la qualités des services rendus.
Cà! C'est fort! Mais c'est bien connu! Plus c'est gros plus çà passe! Carrefour aime le chiffre, pas la qualité!

Toutes les décisions devront être lancées entre avril 2008 et juin 2009

Rapport Attali: discours de N. Sarkozy sur les pharmacies

2008-02-13T13:29:00.005+01:00

J'aimerais tout d'abord corriger l'amalgame implicite du Président de la République entre parapharmacie et médicaments. N. Sarkozy a émis le souhait de voir la parapharmacie en grande surface. Notre cher Président n'a pas dû faire les courses depuis un bon moment car la parapharmacie n'a jamais été sous monopole pharmaceutique et se trouve déjà dans les grandes surfaces. Il voulait vraisemblablement parler du médicament disponible sans ordonnance, c'est à dire l'ibuprofène (contre-indiqué chez la femme enceinte par exemple), le VOGALYB (qui appartient à la famille des neuroleptiques), le paracétamol (ce dernier est disponible librement en Grande Bretagne et est responsable de 60% des hépatites aigues médicamenteuses contre 20% en France... France qui avait d'ailleurs modifié la quantité de paracétamol par boite en 1976 puis 1982 suite au nombre trop important de décés et de transplantations hépatiques suite à des ingestions massives).
Enfin, je suis toujours très heureux de constater que mes gouvernants ne voient en moi qu'une dame de compagnie pour mamie en mal de relations sociales et non pas comme un professionnel de santé titulaire d'un doctorat, qui a étudié le médicament sous toutes ses formes (des mécanismes d'actions au suivi thérapeutique) pendant six années! M. Douste-Blazy nous avait déjà fait le coup lorsqu'il était le Ministre de la Santé de JP Raffarin.

Rapport Attali et Pharmacie: Décisions 279 et 280

2008-02-13T13:28:00.003+01:00

Décision 279
-autoriser les assureurs de complémentaire santé, à diffuser une information tarifaire nominative des professionnels de santé en utilisant l’information des bases de données dont elle disposent. Lever les restrictions sur la publicité des médicaments à prescription facultative (PMF), comme le prévoit la directive européenne 2004/27/CE.
Je suis hilare devant cette mesure. Il faut savoir que nos bulletins ordinaux (qu'on soit médecins ou pharmaciens) sont pleins de décisions de justices condamnant des professionnels de santé (pharmaciens, médecins, infirmières et kiné) s'étant adonné à la diffusion d'informations tarifaires nominatives. Et lever les restrictions sur la publicité, c'est accepter et inciter la polymédication. Et en plus, cette décision contre-dit la décision 212!

Décision 280
-Libéraliser les prix des médicaments PMF et obliger les officinaux et pharmacies à un affichage clair et lisible des médicaments proposées au public.
C'est déjà fait coco, il faudrait peut être que tu te renseignes mon cher Attali!

Rapport Attali et Pharmacie: Décision 212

2008-02-13T13:27:00.003+01:00

Décision 212
-supprimer le numerus clausus, en créant un mécanisme incitatif pour que la carte des officines dans les territoires enclavés puisse satisfaire les impératifs de santé publique.
Je trouve légèrement abuser de vouloir supprimer un caurum que le gouvernement souhaite copier au profit des médecins en raison de son efficacité sur la répartition homogène de l'offre de soins sur le territoire!

-limiter le monopole pharmaceutique aux seuls médicaments prescrits sur ordonnance, sur le modèle italien, sans autoriser la publicité pour les produits non soumis à prescription. Cette mesure permettrait de baisser le prix de ces produits de 5% à 15% environ, selon une étude de l’ OCDE portant sur le Danemark.
Il est vrai que l'industrie pharmaceutique tend à vouloir nous faire croire actuellement (débat France Info du jeudi 17 janvier 2008 sur l'automédication en libre service) que les médicaments sans ordonnance sont inoffensifs. Donc si je comprends bien ces même industriels et M. Attali, j'aurais pu [ou une caissière Mammouth] vendre hier du DONORMYL à un homme souffrant d'une hypertrophie bénigne de la prostate (contre-indication absolue pour risque de globe urinaire entrainant une hospitalisation d'urgence pour sondage vésical) ou vendre du VOGALIB à un Parkinsonien (inactivation immédiate de son traitement antiparkinsonien car il s'agit d'un neuroleptique caché... eh oui, vous avez bien lu, un neuroleptique qui ne serait plus sous contrôle médical)! Ceci pose sans doute la question de la perception de la société sur les compétences du docteur en pharmacie qui a fait entre 6 à 9 ans d'études.

-permettre à des tiers d’investir dans le capital des officines aux côté de pharmaciens sans restriction, à la seule condition qu’un pharmacien tienne toujours la pharmacie
Quitte à passer pour un gauchot de base, autoriser Leclerc, Carrefour et autres Auchan ou même les grossistes répartiteurs (CERP, Alliance, OCP, Phoenix etc) à entrer dans le capital d'une officine, c'est accentuer la pression financière obligeant les salariés des pharmacies d'officine à faire du chiffre. Car, contrairement à la rumeur populaire, les pharmacies de quartiers et de campagnes sont relativement bien protéger quant au "faut absoluement vendre trois boites par clients"... contrairement aux grosses structures des centres commerciaux... par exemple.